小儿便秘门诊病例观察表.doc

小儿便秘门诊病例观察表 编号： 门诊号： 入组日期： 主管医师： 姓名： 性别： 年龄： 婴幼儿（ ）学龄前（ ）学生（ ） 出生日期 □□□□/□□/□□年/月/日 民族 汉 （ ）非汉（ ）： 联系人 □□□□□□□□□□□ 家庭住址： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查 系统体检查是否已做？是（ ）→请填写下表 否（ ）→请立即补做体检 一般情况 各系统检查： 正常 异常 异常详述 头颅 （ ） （ ） 心肺 （ ） （ ） 肝脏、腹部 （ ） （ ） 皮肤 （ ） （ ） 四肢 （ ） （ ） 神经系统 （ ） （ ） 其它阳性体征 （ ） （ ） 舌脉指纹 实验室检查： 血常规： 腹部X线片： 其它： 诊断与辨证 一、西医诊断：功能性便秘 二、中医辨证： 实证：□肠道实热证 □肠道气滞证 虚证：□脾胃虚弱证 □阴虚肠燥证 □脾肾阳虚证 入选与排除标准确认 进入路径标准 是 否 1.第一诊断必须符合小儿便秘病（功能性便秘）的患者。

2.年龄6月～18岁 3.知情同意、法定监护人签署知情同意书 4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径 5.患者有器质性病变，心、脑血管、肝肾、造血系统、呼吸系统等严重疾病者、精神病患者不进入路径 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） 如果以上任何一项为否，则不能进入路径 治疗 类别 处方用药或主要治疗方法 中药汤剂或颗粒剂 （填写处方、剂量） 中成药 无（ ）有（ ）→请填写药品名称： 敷贴疗法 无（ ）有（ ） 针灸 无（ ）有（ ） 推拿 无（ ）有（ ） 中药经皮离子导入 无（ ）有（ ） 其它 无（ ）有（ ） 治疗观察第7天： 症状体征改善情况 排便情况： 舌脉或指纹： 中医辨证 □肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□脾肾阳虚证 不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ） 1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径 2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径 3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径 治疗 类别 处方用药或主要治疗方法 中药汤剂或颗粒剂 （填写处方、剂量） 中成药 无（ ）有（ ）→请填写药品名称： 敷贴疗法 无（ ）有（ ） 针灸 无（ ）有（ ） 推拿 无（ ）有（ ） 中药经皮离子导入仪 无（ ）有（ ） 中药直肠滴注 无（ ）有（ ） 其它 无（ ）有（ ） 治疗观察第14天： 症状体征改善情况 排便情况： 舌脉指纹： 中医辨证 □肠道实热证□肠道气滞证□脾胃虚弱证□阴虚肠燥证□便脾肾阳虚 不良事件、合并并发症：无（ ） 有（ ） 1.治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。

2.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重其他系统并发症，退出本路径 3.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径 治疗 类别 处方用药或主要治疗方法 中药汤剂或颗粒剂 （填写处方、剂量） 中成药 无（ ）有（ ）→请填写药品名称： 敷贴疗法 无（ ）有（ ） 针灸 无（ ）有（ ） 推拿 无（ ）有（ ） 中药经皮离子导入仪 无（ ）有（ ） 中药直肠滴注 无（ ）有（ ） 其它 无（ ）有（ ） 进入儿科便秘（功能性便秘）中医临床路径病例小结表 序号： 病案号： 入院时间： 年 月 日 患儿姓名： 性别： 年龄： 岁 月 1.费用评估表 费用记录(元) 本次门诊总费用 注：中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂；中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等 日均费用 治疗费用 治疗费用比例 （%） 药物费用 药物费用比例 （%） 中药费用 中药费用占药物费用比例 （%） 中医特色疗法费用 中医特色疗法费用比例 （%） 耗材费用 耗材费用比例 （%） 检查费用 检查费用比例 （%） 2.治疗方法与中医特色评估表 辨证选择口服中药汤剂或煮散剂 □ 用 □ 未用 中药饮片使用 □ 用 □ 未用 辨证使用中成药或中药注射液 □ 用 □ 未用 中成药使用 □ 用 □ 未用 中药经皮离子导入仪ê □ 用 □ 未用 特色疗法使用（有ê符号的项目） □ 用 □ 未用 药物穴位敷贴疗法 ê □ 用 □ 未用 辨证施治 □ 用 □ 未用 中医直肠滴注ê □ 用 □ 未用 推拿 □ 用 □ 未用 辨证施护 □ 用 □ 未用 注： 3.疗效评估表 治疗效果 症状改善情况 体征改善情况 血常规 □ 改善 □ 无改善 门诊日 天） 4.执行情况评估表 其他 □ 改善 □ 无改善 □ 出现变异 □ 完成路径 实施路径后疗效 □临床痊愈： 大便通畅，质地适中，每日1次。

□显效： 便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次 □有效： 便质地明显改善，排便时间较前缩短2／3，1～2天1次 □无效： 大便干结无改善 5.病人满意度评估表 本次治疗费用 合理 □ 一般 □ 不合理 □ 本病治疗疗程 满意 □ 比较满意 □ 不满意 □ 注：治疗费用合理与否是指过高或过低 治疗疗程满意与否是指时间过长或过短 本次治疗效果 满意 □ 比较满意 □ 不满意 □ 接受本路径情况 接受 □ 不完全接受 □ 不接受 □ 对诊疗服务的评价 满意 □ 比较满意 □ 不满意 □ 经治医师签名： 记录时间： 。