泌尿外科个案护理1改后.doc

护理个案班级：护理132 姓名：xxx 学号：病人入院评估表姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 基本资料性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚姻状况 未婚 文化程度 工作单位 未提供 联系地址上海市闵行区都市路xxx弄9号102室 未提供联系人 未提供 关系 未提供 入院日期2015年7月10日13时30分 入院方式 急诊√门诊 转诊 步行 轮椅 平车 陪同者 配偶 √父母 子女 其他生命体征T 37次/分 P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm过敏史 √无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 未作 入院介绍 √已作 未作通知医生日期 2015年7月10日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊 接待护士签名 xxx 健康管理资料收集日期2015年7月10日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 尿道下裂 入院经过（主诉+现病史） 自幼尿道口开口异常。

患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻 过去病史 无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药 √无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 √无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 年饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮 年认识•感觉意 识 √清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情 √平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通 √正常 言语困难 失语 不能评估 其他 √普通话 方言感觉 视觉 √正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 √正常 弱听 失聪 其他 定位 √正常 眩晕舒适程度 √无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 √正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 √一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常对疾病的认识 认识 √不理解 不能正视 隐瞒家属对疾病的认识 认识 √一知半解 不知道 不能评估病人入院评估表（续）姓名薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 家庭家庭情况 一般 √美满 欠佳夫妻关系 √和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 √无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳活动•运动心血管 心率 70 次/分 心律√齐 不齐 EKG 未做 √正常 异常 心脏不适 √无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 √正常 肢端发绀 肢端无搏动呼吸道 呼吸频率 16 次/分呼吸形态 √正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 √无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 √能 不能辅助呼吸 √无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 活动障碍 √无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位 其他 处理能力（1—3级） 完全依赖 协 助 自 理进 食 √ 个人卫生 √ 行 走 √ 入 厕 √ 上 下 床 √ 营养•代谢饮 食 √普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 √正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难体 型 √正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 √无变化口腔粘膜 √完整 破损 其他 假牙 √无 有 上 下 固定 活动皮肤粘膜 颜色 √正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 √正常 水肿 部位 温度 √正常 湿冷 湿热完 整 性 √完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排泄排 尿 √正常 异常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期 排 便 √正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引 流 √无 有 类型 引流液 性状 量 ml出 血 √无 有 性状 量 ml 出 汗 √正常 异常睡眠睡眠习惯 8 小时/天 √正常 失眠辅助睡眠 √无 有 药物 午睡 无 √有宗教√无 有 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他费用支付 √公费 自费 医保 其他 责任护士 xxx 护 理 病 史主诉：自幼尿道口开口异常。

现病史：患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻既往史：无个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史家族史：无 护理体检：生命体征 T 37 oC P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm 体重 56 Kg 营养： √良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质面容： √正常 病容（类型： ）体位： √自动 被动 强迫（类型： ）意识状态：√清晰 障碍皮肤黏膜 色泽：√正常 苍白 潮红 黄染 发绀湿度：√正常 潮湿 干燥温度：√正常 热 冷弹性：√正常 减退完整性：√完整 皮疹 皮下出血（部位及分布： ） 破溃（描述： ）压疮：√无 有（描述： ）水肿：√无 有（描述： ）瘙痒：√无 有（描述： ）淋巴结 √正常 肿大（描述： ）头部 眼睑：√正常 水肿结膜：√正常 水肿 出血巩膜：√正常 黄染瞳孔：√正常 异常（描述： ） 对光反射：√正常 迟钝 消失口唇：√红润 发绀 苍白 疮疹口腔黏膜：√正常 异常（描述： ）颈部 颈项强直：√无 有颈静脉：√正常 充盈 怒张气管： √居中 偏移（描述： ）肝颈静脉回流征：√阴性 阳性胸部 呼吸方式：√自主呼吸 机械呼吸呼吸频率： 16次/分呼吸节律：√规则 不规则（描述： ）呼吸困难：√无 有（描述： ）吸氧：√无 有（描述： ）呼吸音：√正常 异常（描述： ）罗音：√无 有（描述： ）心率： 70 次/分 心律：√齐 不齐（描述： ）杂音：√无 有（描述： ）腹部 外形：√正常 膨隆 蛙腹（腹围： cm） 肠型腹肌紧张：√无 有（描述： ）肝大：√无 有（描述： ）压痛：√无 有（描述： ）反跳痛：√无 有（描述： ）移动性浊音：√阴性 阳性（描述： 。