滨州医学院骨肿瘤教(学)案.docx

滨州医学院教案 （理论课用）课程名称外科学 授课教师 李伟职称讲师授课对象临床医学 专业2009 年级本科8 班（组）授课时间2013年12月23 日5-7节计划学时3学时授课课题：骨肿瘤教学目的与要求：1、骨肿瘤总论 40 分钟2、良性与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则 40 分钟3、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤等肿瘤各论的诊断及治疗 40 分钟教学重点、难点：重点：良性与恶性肿瘤的鉴别诊断和治疗原则难点：骨软骨瘤、骨巨细胞瘤及骨肉瘤的诊断及治疗教学法：讲授法、演示法教学手段、用具：手段：多媒体教学用具：多媒体教学设备、课件教学内容提要、步骤及时间分配：骨肿瘤一：骨肿瘤的流行病学研究 10 分钟二：骨肿瘤研究的发展历程 5 分钟三：骨肿瘤的定义 5 分钟四：骨肿瘤的分类 5 分钟五：临床表现 15 分钟六：诊断及鉴别诊断 20 分钟七：治疗 20 分钟八：肿瘤各论 40 分钟执 行 教 案 的 自 我 分 析思考题：骨肉瘤的诊断及治疗?参考书：全国高等学校教材《外科学》第 7版《坎贝尔骨科学》第11版《实用骨科学》第4版1、针对骨肿瘤学的重点和难点积极开展“探究式教学”、“双语教 学”、“续贯式教学”和“案例式教学”，使同学们能够对抽象复杂 的理论具体化，加深感性认识，提高临床认知。

2、对实习内容进行优化整合，通过模拟病例提问及病例讨论等方 式增强学生综合分析和解决问题的能力，培养学生对疑难病例的正 确思维方式3、双语教学中，英语授课的部分相对较少，下一步适当予以增加教或研观室摩指教导学教意师见滨州医学院教案插页骨肿瘤第一节 概 论定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年WHO）分类及世界先进国家分 类情况，于1983年初拟定了分类方法其特点为：①将骨肿瘤分为良性、中 间性和恶性三种；②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；③遵循临床、病理和X 线相结合的原则一）骨肿瘤（二）瘤样病损1 、孤立性骨囊肿2 、动脉瘤样骨囊肿3 、组织细胞增生症（1）嗜酸性肉芽肿（2） Hand-Schu ller -Christian 病（3） Letterer-Siwe 病4 、纤维异常增殖症（单骨、多骨）5 、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”发病情况：男性略多于女性，男性为 1.112/10万，女性为1.060/10万原 发良性肿瘤多见发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨 细胞瘤多见于成年人解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长 最活跃的干箭端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。

临床表现：形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等1、疼痛与压痛疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见开始为间 歇性、痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重2、局部肿块和肿胀良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局 部血管怒张3、功能障碍和压迫症状可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪 诊断：必须是临床、病理、X线三结合1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有 些也表现为骨破坏或骨吸收在一些骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质， 同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为CodmanE角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现 为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质范围，随血管 长入反应骨表现为“日光射线”形态恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨 性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表 现为病理性骨折注意胸片检查以了解有无肺部转移99m得骨显像可明确病变范围及转移 灶情况；CT可以了解病变断面情况；MRI可明确反映软组织侵犯范围2、生化测定：除常规化验外，还应该测定血钙、血磷、碱性磷酸酶和酸性磷 酸酶。

骨的迅速破坏时血钙往往升高；碱性磷酸酶反应成骨活动，成骨性肿 瘤如骨肉瘤时明显升高；男性酸性磷酸酶升高提示前列腺癌已播散至襄外； 尿液中Bence-Jones蛋白阳性可能为浆细胞瘤如骨髓瘤3、病理检查：为一可靠检查，分切开活检和穿刺活检两种方法1)切开活检：分切除和切取软组织可作快速冰冻切片检查，但不易分 辨细胞来源；带骨组织标本需脱钙后石蜡包埋再作切片2)穿刺活检：简单、安全、损伤小，可用于溶骨性破坏，但因受穿刺技 术影响，有时所得组织不可靠，影响病检结果外科分期：外科分期是将外科分级 G (grade)外科区域T (territory ) 和区域性或远处转移 M (metastasis )三者之结合G0 (良性)：组织学为良性细胞学表现，分化良好，细胞/基质比为低到中度；X线表现为瘤界清楚或穿破囊壁或向软组织侵蚀； 临床显示包囊完整，无卫星病灶，无跳跃转移，极少远隔转移G1 (低度恶性)：细胞分化中等；X线表现肿瘤穿破瘤囊，骨密质破坏；临床 表现为生长较慢，活动性区域可向襄外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移G2(高度恶性)：核分裂多见，细胞/基质比高，X线表现为边缘模糊，肿瘤扩 散，波及软组织；临床表现生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局 部及远隔转移。

T是指肿瘤侵犯范围，以肿瘤囊和间室为界 T0:囊内；T1:间室内；T2:间室外M时指转移M0无转移；M1：有转移按G T、M所组成的外科分期，可以分出良、恶性肿瘤的程度，进一步指 导治疗治疗：原则为以手术治疗为主的联合治疗包括手术前后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等手术应首先考虑肢体的保留，尽量做到切除肿瘤，而将截肢放在慎重的地位根据国际通用的Enneking分期，肿瘤治疗如下：第二节良性骨肿瘤一、骨 瘤 osteoma为成骨过程中发生异常多见于颅骨和下颌骨，表现为骨性肿块；无软 骨帽和滑囊治疗：属G0T0M0预后良好，小且无症状者可不处理；症状明显且影响美观 者可行手术切除二、骨样骨瘤 osteoid osteoma为一孤立性、小圆形或圆形痛性病变，较少见好发于 15~25岁，以下肢长 骨为主病理特征是一园或卵圆形瘤巢，周围为反应骨，瘤巢直径多不超过 1.0cm临床表现：疼痛明显，持久性，进行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多 以此为诊断依据靠近关节者可影响关节功能治疗：属G0T0M0确诊后需行手术治疗，手术需彻底清除瘤巢及周围骨组织， 以防复发三、骨软骨瘤 osteochondroma为一种常见良性骨肿瘤。

多见于青少年，股骨下端、胫骨上端多发，有称为“骨疣”，可形成滑囊；可有1掇生恶变，多发及广基病变倾向大临床表现：无意发现的骨端包块，可出现痛性滑囊炎恶变时出现局部生长 迅速、疼痛加剧X线表现：干箭端骨性突起，可带蒂或无蒂；软骨帽可呈规则点状钙化；如帽 盖大且厚，边界不清，不规则或不完全钙化，应考虑恶变可能治疗：属G0T0M0 一般不需治疗若肿瘤生长过快、过大压迫周围血管、神 经以及影响活动时可考虑手术切除手术应将肿瘤基底部正常骨质及骨膜一 并切除，以防复发四、软骨瘤 chondroma临床表现：症状不明显，内生软骨瘤多发生在四肢短管状骨，指（趾）增粗， 有捏乒乓球样感觉；可发生病理性骨折X线表现：骨髓腔内有椭圆形透亮区，溶骨性改变，皮质变薄，内有点状钙化 影治疗：属G0T0MI0以手术治疗为主多采取刮除植骨第三节 骨巨细胞瘤 Giant cell tumor本病很可能起源于骨髓结缔组织间充质细胞， 以基质细胞和多核巨细胞为主,系一种潜在恶性肿瘤好发于 20~40岁，膝关节周围多见按分化程度分为三级：I级基质细胞少，巨细胞多；II级基质细胞多而密集， 核分裂较多，多核巨细胞减少；田级以基质细胞为主，核异形性明显，分裂 极多，多核细胞很少。

其良恶性之分不仅取决于分级，主要取决于肿瘤细胞的生物学行为临床表现：主要为疼痛及肿胀局部包块压之有乒乓球样感觉；可影响病变 附近关节活动X线表现：骨端、偏心性、溶骨性破坏，无骨膜反应，一侧骨皮质变薄，可呈 皂泡样或网格样改变治疗：属G0T0M0~者，以手术治疗为主，刮除、灭活、植骨或骨水泥填塞，易复发，复发后可考虑人工肿瘤假体置换；如属于 G1~2T1~2M金，广泛或根治切除，化疗无效；手术困难部位可采取放疗，易肉瘤变第四节原发性恶性肿瘤一、骨 肉 瘤 osteosarcoma为最常见的恶性骨肿瘤因其可直接形成骨样组织，故又称为成骨肉瘤好发于青少年，多发部位在股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干箭端临床表现：主要为局部疼痛早期痛轻，逐渐加剧，多为持续性，夜痛较明显；晚期伴有全身恶病质；附近关节活动受限；局部皮温增高，静脉怒张，红外线照射更明显；骨质溶解量大时可发生病理性骨折；核素扫描可显示瘤体大小及其它瘤灶X线表现：表现形式可不同，可见成骨性硬化、溶骨性破坏、 CodmanE角、日光射线影治疗：属G2T1~2M0需采取综合治疗术前大剂量化疗，根据病变情况及化疗反应，视病人具体情况可采取切除瘤段、灭活再植或肿瘤人工假体的保肢手术，否则可行截肢术，术后继续大剂量化疗。

肺转移发生率极高，如属 G2T1~2M,1同时还可行手术切除肺部转移灶疗效比较满意，目前 5年存活 率已提高至50%U上二、软骨肉瘤 chondrosarcoma发生于软骨细胞的恶性肿瘤；分原发和继发好发于 30岁以上成年人，长骨 多发，其次为骼骨虽为恶性，但恶性程度低本并发病缓慢，早期为隐痛，逐渐加重；肿块生长缓慢，可产生压迫症状X线为低密度阴影，散在钙化斑点或絮状斑片属G2T1~2M0手术治疗为主，方法同骨肉瘤；对放疗及化疗均不敏感，预后 比骨肉瘤好三、尤文肉瘤 Ewing' s sarcoma起源于骨髓间充质细胞，以小园细胞含糖原为特征；好发于儿童，以股骨、胫骨、腓骨、骼骨和肩胛骨多见临床表现：主要为局部疼痛、肿胀，进行性加重；全身情况会很快恶化，伴低热、WBCf多和ES阳高有时需与骨髓炎和非霍奇金淋巴瘤相鉴别， 病理可确诊X 线表现：骨干较广泛的溶骨性浸润性骨破坏， 骨皮质呈虫蛀样，骨膜呈 板层状增生，典型可出现“葱皮样”改变治疗：属G2T1~2M0对放疗极为敏感，但转移早，所以单独放疗远期疗 效差化疗也有效，但预后很差多采用放疗加化疗和手术的综合疗法，以 提高其生存率。