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外科学-第六十八章骨与关节化脓性感染

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1、第六十八章,骨与关节化脓性感染,第一节化脓性骨髓炎,第二节慢性血源性骨髓炎,第三节硬化性骨髓炎,第四节创伤后骨髓炎,第五节化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎,重点难点,骨与关节化脓性感染的诊断和治疗,化脓性骨髓炎的诊断和治疗,疾病鉴别诊断,化脓性骨髓炎,第一节,急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位是胫骨近端和股骨远端。,一、急性血源性骨髓炎,长骨干骺端为好发部位,本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。,（一）病理,急性血源性骨髓炎病理变化过程,脓腔进入关节腔形成化脓性关节炎示意图,最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。起病急，有寒战，继而高热至39以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。,（二）临床表现,1. 白细胞计数增高，一般都在10109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 2. 血沉加快。 3. 血中C反应蛋白水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在

2、寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。 5.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。,（三）临床检查,起病后14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病例出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右。,（四）X线检查,胫骨上端干骺端急性骨髓炎X线显示,以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与治疗是主要的关键。,（五）治疗,抗生素治疗对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。手术治疗手术的目的：引流脓液，减少脓毒症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行

3、手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。,胫骨近端干骺端钻孔术,开窗减压术,慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。,二、慢性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎死骨的X线表现,慢性骨髓炎死骨,如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodies abscess）。,三、局限性骨脓肿,X线平片表现为骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕。,如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎，又名Garr骨髓炎（Garrs osteomyelitis），最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。,四、硬化性骨髓炎,X线平片见骨密质增生和大片浓白阴影，骨干可以增粗,创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近，急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热，寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。,五、创伤后骨髓炎,骨外固定器固定,化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。,六、化脓性脊椎炎,化脓性脊椎炎，MRI椎体内破坏灶有硬化骨形成,化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。 2.慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作演变的结局。 3.硬化性骨髓炎如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎。 4.化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。,

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