急腹症临床诊断思维及程序PPT课件1
58页1、急腹症临床诊断思维及程序 DiagnosticThoughtsandProcedureofAcuteAbdomen 急性腹痛诊治过程中面临的困惑 起病急 来势凶 短时间内常难于做出诊断病变复杂多样 多与消化系统有关 但也可为全身疾病伴随症状之一 涉及内 外 妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断 不恰当的检查或治疗 造成贻误病情 人财浪费 女性 51岁 阵发性腹绞痛 呕吐 腹泻血水样便半天于1 2222 40来院 糖尿病史5年 查体 中上腹压痛 肠鸣音略活跃 血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 便RT 红色黏液血便 WBC2 3个 RBC10 20个 初诊 急性菌痢 糖尿病酮症 予以左克 庆大霉素 消酮治疗 腹痛无缓解 于1 2412 00入院 CT示小肠扩张积液 肠系膜动脉栓塞 于1 2518 00转入外科 20 30急症剖腹探查术 术中所见 大网膜粘连全小肠 下腹部1000mL墨绿色臭味脓液 Treitz韧带下1 5米至回盲部小肠黑灰色 菲薄 盲肠灰斑状 坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死 支持肠系膜动脉闭塞 切除3 8米小肠及右半结肠 何谓急腹症 急腹症与急性腹痛
2、的区别 急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断急腹症的临床诊断思维及程序 一 急腹症定义 急腹症 acuteabdomen 是一组以急性腹痛为主要表现 起病急 进展快 常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病 狭义 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症 广义 一类以急性腹痛为突出表现 需早期诊断和及时处理的腹部疾患 外科学 第6版 急性腹痛根据治疗方法的不同 分为内科性和外科性 后者又称为急腹症 江绍基胃肠病学 萧树东主编 二 对腹痛机制的认识 腹痛 一种主观感受 腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 腹内病变引起腹痛的五类刺激 肠道扩张或收缩脏器牵引 压迫 扭转脏器受牵拉化学物质刺激 如炎症介质 脏器缺血 纤维 肌肉 皮肤 痛刺激痛觉神经末梢C纤维 肌肉 腹腔内脏 腹膜壁层 纤维 快速传导 产生明确而定位清楚的冲动 C纤维 传导慢 产生模糊的钝痛 绞痛 烧灼感 对梗阻 牵拉或张力性收缩敏感 壁层腹膜 含 纤维 C纤维 与内脏痛相比 对痛刺激定位较好 更明确 痛可因牵拉 颠动腹膜而加剧 因此壁层腹膜痛者常静卧不动 有触痛 肌卫 而单纯内脏痛患
3、者常辗转反侧 冷汗淋漓 腹部病变产生的三类腹痛内脏痛 钝痛 定位差 常伴有自主神经功能紊乱如恶心 呕吐 面色苍白 躯体痛 精确定位在病变部位 较剧烈 放射痛 远离病变部位 与病变器官有相同脊髓段神经支配区域 皮肤 深部组织 的感觉或痛觉过敏带 Head szones 定位较准确 C纤维脊髓后角背角细胞放射 感应 反射 牵涉性 痛 纤维 内脏痛与躯体痛差别内脏痛 腹腔内脏器是植物神经支配 疼痛多由脏器的牵拉 痉挛 膨胀所引起 对疼痛的感觉比较模糊 疼痛部位不易确定 呈片状 躯体痛 躯体 壁层腹膜支配神经为中枢神经 脊神经 对触摸 按压 冷热 炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐 常能指出确切部位 疼痛常呈刀割样烧灼样 急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科 腹外脏器 真 假急性腹痛性病变 三 急腹症的诊断 遵循 定性 定位 定因 及对征候群 一元化 解释原则 不要过分依赖复杂的检查 病史体格检查辅助检查综合分析 一 病史 腹痛与年龄 性别 职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史 个人史 月经史 急腹症的诊断 一 病史
4、 腹痛与年龄 性别 职业的关系青壮年 中老年育龄期妇女 男性工种起病方式和诱因注意起病急缓 距就诊时间与饮食关系 空腹 饱餐 油腻餐 饮酒 腹外伤 剧烈活动 上感 急腹症的诊断 一 病史 腹痛性质 定性 可表示腹内不同病变性质 对腹内病变性质 炎症 出血 梗阻 穿孔 缺血 诊断极其关键 持续钝痛或隐痛 炎症 出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛 管腔梗阻 括约肌痉挛 缺血持续性腹痛阵发性加重 炎症与梗阻并存 二者互为因果关系 急腹症的诊断 一 病史 腹痛程度相对较轻 炎症 阑尾炎 胰腺炎 程度较重 难以忍受 空腔脏器痉挛 梗阻 缺血 穿孔壁层腹膜含 纤维 C纤维 对痛刺激定较好更明确 痛可因牵拉 颠动腹膜而加剧 因此壁层腹膜痛者常静卧不动 有触痛 肌卫 化学性 细菌性腹膜炎 而单纯内脏痛者常辗转反侧 痛不欲生 肠梗阻 泌尿系结石 胆结石 肠系膜缺血 消化道穿孔 急腹症的诊断 一 病史 腹痛部位 定位 最先出现腹痛的部位 或最显著处 常为病变脏器所在 见表1 腹痛伴否放射痛可从放射痛部位 区域推断病变器官 见表2 腹痛伴右肩背部痛 胆囊炎 胆石症 胰腺炎腹痛伴腰背部痛 胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛 溃
5、疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区 会阴痛区 输尿管结石 放射痛常被剧烈腹痛所掩盖 问诊应注意提示 表1腹痛定位一般规律 表2内脏疾病腹痛时的放射痛部位 二 体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况一般情况 T P R BP 第一印象极具价值 神志 体位 表情 皮肤 黄染 淤斑 贫血 腹部检查检查顺序 视 触 叩 听 肛 殖 量 穿 急腹症的诊断 二 体格检查 腹部检查 视诊腹部呼吸运动 皮肤 手术疤痕 静脉怒张 腹部外形 隆起 凹陷 蠕动波 肠型 腹股沟 外生殖器 会阴触诊由非痛部位痛处 由浅深叩诊听诊脐右1分钟 5分钟 急腹症的诊断 二 体格检查 腹部检查 肛 殖 量 穿 检查无需特殊器械 首诊医生可以独立完成 对提高确诊率 减少误漏诊有很大帮助 肛直肠 子宫直肠陷窝殖阴道 宫体 宫颈 附件 量肝 脾 腹围穿腹腔穿刺 腹腔灌洗 急腹症的诊断 三 辅助检查 是诊断的重要依据 首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查 而应立足于病史和体格检查 三大常规例行检查 尿潜血 尿糖X线胸片 腹平片 气腹 液气平 结石影 B超急诊B超 腹内积液 结石 盆腔妇科疾病 CT对实质脏器 血管病变极具诊断价值内
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