(优质医学)呼吸科问诊
44页1、病史采集 问诊 HistoryInquiry 内容 问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项 内容 问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 经过综合分析作出临床判断的一种方法 概念 内容 问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项 诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育 重要性 准确可靠完整 内容 问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史 社会及职业史 月经婚育史家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 问诊内容 一般项目 Generaldata 姓名性别年龄婚姻籍贯 出生地民族职业 工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度入院日期记录日期 某些一般项目的内容如职业 婚姻等放在个人史中穿插询问 主诉 Chiefcomplaint 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征及持续时间就诊的主要原因及持续时间 主诉的内容 主要症状 持续时间 持续时间 起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常 咳嗽 呼吸困难 腹泻 瘫痪感觉异常 发冷 发热 麻木 疼痛 心悸形态
2、异常 水肿 肿块 腹部膨胀 皮肤黄染其他 外伤 烧伤等意外致病因素无症状 高血压 蛋白尿 血尿 高血脂 对主要症状的修饰 性质特征发作性 呼吸困难 头痛 阵发性 腹痛 咳嗽 间歇性 发热 血尿 进行性 吞咽困难 呼吸困难 持续性 高热 腹痛 频繁性 呕吐 腹泻 游走性 关节痛 劳力性 心前区痛 呼吸困难 部位特征适应于局部症状 主诉 部位 性质 主要症状 持续时间 文字简练用一 二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3 5条 总字数不超过20字 主诉的记录要求 言简意赅 发热 咽痛2天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤 疼痛 活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时患白血病3年 经检验复发10天活动后心慌 气短2年 双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余 大量呕血1小时 主诉举例 主诉要有一定的意向性 不能使用诊断用语主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述 病史中的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生 发展 演变 诊治的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断 性质 部位 发生时间 严重程度 时间及使症状加重或好转的因素 现病史 现病史内容 起
3、病情况与患病时间主要症状的特点症状出现 减轻或加重的时间及状态病情的发展与演变伴随症状诊治经过一般情况 现病史的内容 现病史内容 起病情况与患病时间起病缓急病因及诱因患病时间 如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间 并按时间顺序分别记录 发病状态 现病史的内容 主要症状的特征 主要症状的特点部位 上腹部 右下腹性质 钝痛 胀痛 刺痛 绞痛 撕裂样程度 轻度 重度 能否忍受持续时间 短暂 阵发或持续缓解或加剧的因素 现病史内容 了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变部位 范围和性质很有帮助 现病史的内容 症状出现 减轻或加重的时间及状态肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛 进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解 有助于明确诊断与拟定治疗措施 现病史的内容 病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转 有无促成因素包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现伴随症状常常是鉴别诊断的依据 或提示出现了并发症包括阴性症状 现病史内容 现病史的内容 诊治经过何时在何处诊治 曾作过那些检查 结果如何 曾用过什么药 剂量 疗效如何 现病史内
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