代偿期肝硬化中医诊疗优化方案
14页1、肝积病(代偿期肝硬化)中医诊疗优化方案市中医院肝病科一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断:参照中华人民国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分GB/T16751.11997:13页。肝积病因多种病因导致肝络瘀滞不通,肝体失却柔润,疏泄失职。以右胁痛,或胁下肿块,腹胀纳少与肝瘀征候为主要临床表现的肝积类疾病。(1)有肝着病史(2)四诊资料望诊:精神稍差,神情稍显萎顿,部分可见蜘蛛痣、肝掌,或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑,舌下脉络紫暗增宽曲或散在瘀点。闻诊:酒精性肝硬化可有异常气味。问诊:主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适,食欲减退、消化不良、腹泻,乏力、恶心呕吐等症状。切诊:部分胁下可触与肿块,质地稍硬。脉象:弦细、涩、滑等。2、西医诊断(1)临床表现:症状缺乏特异性:可无症状或症状较轻,且多呈间歇性,多因劳累而出现,经休息后可缓解。主要可见乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、右上腹疼痛和腹泻等症状。其中以肝区不适、乏力和食欲不振出现较早,且较突出。体征不明显:肝硬化代偿期全身状况一般无明显异常,肝脏不肿大或轻度肿大,部分患者伴有脾肿大,也可出现蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗
2、。 (2)实验室资料:血清白蛋白35g/L,胆红素51.3mol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT与AST轻度升高,AST可高于ALT,谷氨酰转肽酶(GGT)可轻度升高。血常规检查正常或白细胞、血小板计数异常或白细胞、血小板计数异常、血红蛋白和红细胞异常。血清透明质酸 (HA)、型胶原(-C)、型前胶原肽(PP)、层粘连蛋白(LN)增高,尤其是血清透明质酸 (HA)高于4倍正常值。(3)影像学资料:B超或彩超:常见肝大或正常大小,形态正常,包膜欠光滑,实质回声增粗不均质,肝静脉变细,血管走行不正常。门静脉径1.25cm1.5cm。脾大,厚度4cm,脾静脉径0.8cm1.2cm。(本院三次半年或三家三甲医院检查,两次以上诊断为肝硬化)。CT表现:肝脏大小的变化:肝各叶大小的比例关系大致正常,肝左叶外侧段与尾状叶增大较为常见。肝脏形态与密度变化:肝表面可见边缘变钝;肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时,肝密度不均一。肝硬化再生结节显示为相对高密度,CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。门静脉高压表现:脾大、脾静脉与门静脉曲,扩。(4)Fibrosca
3、n(肝纤维化扫描仪)检查:肝脏硬度值Stiffness(KPa)17.5。(5)肝组织病理学检查:肝组织木精-伊红、Masson三色和/或网状纤维染色,可见纤维组织不同程度的增生(S4)。代偿期肝硬化的诊断依据之一:1有病毒性肝炎,长期饮酒等有关病史;2影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进与食管胃底静脉曲)证据,或组织学符合肝硬化诊断,但无食管胃底静脉曲破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。3一般属Child-Pugh A级,或部分B级。参阅慢性乙型肝炎肝炎防治指南2010年版代偿期肝硬化的诊断依据之二:主要依据1镜或食管吞钡X线检查:可见食管胃底静脉曲。2B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大;或肝表面欠光滑,凹凸不平或呈锯齿状;或门静脉直径1.2cm1.5cm;或脾脏增大,脾静脉直径0.8cm1.2cm。3CT显示肝外缘结节状隆起,肝裂扩大,尾叶/右叶比例0.65,脾大。次要依据1体征:肝病面容(面色晦黯无华),可见多个蜘蛛痣,肝掌,黄疸,下肢水肿,肝脏质地偏硬,脾大。2Fibroscan(肝纤维化扫描仪)检查:肝脏硬度值Stiffness(K
4、Pa)17.5。3实验室资料:同上。主要依据任1项结合部分次要依据,可以确诊。(参阅相关文献,科室自拟标准)(二)证侯诊断1、代偿期肝硬化的基本症侯:在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上可出现不同的征候表现。(1)可有肝脾气虚表现:如精神稍差或紧,神情稍显萎顿,右上腹隐痛或胀痛不适,乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状。(2)有不同程度的瘀血表现:如右上腹隐痛或刺痛,蜘蛛痣、肝掌,或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑,舌下脉络紫暗增宽曲或散在瘀点。部分胁下可触与肿块,质地稍硬。脉象:弦细涩等。(3)其他不同因素的影响:部分患者可因季节气候饮食情志或特殊体质的不同,而出现短时间的湿热,瘀热,郁热等表现。2、常见证侯特征(1)、气虚络阻证:胁肋虚闷刺痛或坠胀;胁肋下或见症块;精神疲乏,忧郁胆怯;视物不清,或眼前幻影;四肢麻木或痿弱无力。面色青黄或晦暗,舌质淡紫,脉沉弱而弦或脉沉涩。(2)、湿热蕴结证:胸闷胁痛,口苦纳呆,胃脘胀闷,恶心呕吐,目赤或目黄身黄,小便黄赤,舌苔黄腻,脉象弦滑数。(3)、瘀热郁证:胁腹刺痛,心烦易怒,失眠,口干口苦,头颈胸臂等处可见红点赤缕,
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