2018年跌倒坠床不良事件持续改进分析(PDCA).docx
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1、2018年跌倒/坠床不良事件持续改进分析(PDCA)中国医院协会2007你年患者安全目标，在全国明确提出“鼓励主动报告一路事件”，实施优质护理服务，保护患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、头晕眩晕、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我科室今年1-6月份跌倒/坠床事件做出分析。一、 现状分析（P）2018年1-6月份，发生例数如图所示：2018年以前科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，为此，科室不良事件上报例数明显增多，其中跌倒/坠床事件上报2018年上半年就有5例。在不良事件中占 %，引起领导重视，为了减少住院患者的意外伤害，减少护理纠纷的发生，提高患者满意度要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、 原因分析(P)1. 护士长通过组织科室人员参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集我科跌倒/坠床事件发生的原因。例子：29床 甘文富 男 75岁 二级护理 诊断：头晕和眩晕，体能虚弱，
2、器械辅助活动，家属倒开水期间自行起床要坐床边，手无力加之病人又瘦从护栏边滑落床下。 38床 郑永清 男 76岁 二级护理 诊断：脑梗死，活动能力自如，无家属陪伴，自行上厕所时头晕、黑蒙导致跌倒，屁股着地、头部磕碰马桶上。 8床 程云龙 男 75岁 一级护理 诊断：头晕和眩晕，夜间自行起床上厕所，回床后一侧护栏未拉起，睡觉翻身幅度过大导致摔下床，肘部着地。 26床 陆国霖 男 52岁 二级护理 诊断：多发性脑梗死，患者夜间起床上厕所未叫醒家属，因一侧肢体无力导致跌倒。 24床 李国林 男 66岁 二级护理 诊断：脑梗死，患者在家属洗碗不在床边时，因为尿急想自行上厕所，从护栏边跌落床下。2. 鱼骨图分析患者家属护士患者跌倒/坠床发生率 依从性差 宣教不足 身体虚弱、无力 评估不到位 安全知识缺乏 不习惯床上大小便 责任心不足自身评估能力过高 药物影响 安全意识培训不足 预警设施不强 宣教材料缺少 地面湿滑 警示表示不醒目 床栏间隙大、 不牢固环境 材料3. 原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。三、 制
3、定计划(P)1. 床尾悬挂防跌倒/坠床牌，并告知其意义。2. 对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒/坠床的纸质宣教单。3. 防范措施要到位，如教会病人及家属如何正确使用床栏、做到3个30S，呼叫铃随手放置在患者触手可及的地方，告知厕所呼叫铃的使用方法。4. 护士长及责任护士定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。5. 护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节时间段。四、 目标设定(P)在6个月内将跌倒/坠床发生率控制在%以下。五、 改进措施（D）1. 科室全员培训安全责任意识、护理人员评估能力及安全措施应用落实情况，并由护士长定期或不定期考核。2. 严抓首次入院时的病情评估及宣教落实情况，责任护士动态每天评估病人，并根据情况修正、增加、变更预防措施。3. 对于特殊药物作用的病人及时给予评估，如镇静剂、安眠药、降压药、降糖药等，并根据评估调整防护措施，加强巡视。4. 床头贴警示标识，床栏挂警示牌，卫生间配备防滑垫。每日对高危病人加强安全宣教意识，及时评估患者及家属安全防范意识的掌握情况，强调陪护的重要性。5. 对于护工、保洁人员进行培训，告知保持地面干燥整洁的重要性，保证卫生间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。
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