代偿期肝硬化中医诊疗优化方案

肝积病（代偿期肝硬化）中医诊疗优化方案市中医院肝病科一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：参照中华人民国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分GB/T16751.11997:13页。肝积病因多种病因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职。以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少与肝瘀征候为主要临床表现的肝积类疾病。（1）有肝着病史（2）四诊资料望诊：精神稍差，神情稍显萎顿，部分可见蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲或散在瘀点。闻诊：酒精性肝硬化可有异常气味。问诊：主诉右上腹隐痛或刺痛或胀痛不适，食欲减退、消化不良、腹泻，乏力、恶心呕吐等症状。切诊：部分胁下可触与肿块，质地稍硬。脉象：弦细、涩、滑等。2、西医诊断（1）临床表现：症状缺乏特异性：可无症状或症状较轻，且多呈间歇性，多因劳累而出现，经休息后可缓解。主要可见乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、右上腹疼痛和腹泻等症状。其中以肝区不适、乏力和食欲不振出现较早，且较突出。体征不明显：肝硬化代偿期全身状况一般无明显异常，肝脏不肿大或轻度肿大，部分患者伴有脾肿大，也可出现蜘蛛痣、肝掌和不同程度的面色晦暗。 （2）实验室资料：血清白蛋白35g/L，胆红素51.3mol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT与AST轻度升高，AST可高于ALT，谷氨酰转肽酶（GGT）可轻度升高。血常规检查正常或白细胞、血小板计数异常或白细胞、血小板计数异常、血红蛋白和红细胞异常。血清透明质酸 (HA)、型胶原(-C)、型前胶原肽(PP)、层粘连蛋白(LN)增高，尤其是血清透明质酸 (HA)高于4倍正常值。（3）影像学资料：B超或彩超：常见肝大或正常大小，形态正常，包膜欠光滑，实质回声增粗不均质，肝静脉变细，血管走行不正常。门静脉径1.25cm1.5cm。脾大，厚度>4cm，脾静脉径0.8cm1.2cm。（本院三次半年或三家三甲医院检查，两次以上诊断为肝硬化）。CT表现：肝脏大小的变化：肝各叶大小的比例关系大致正常，肝左叶外侧段与尾状叶增大较为常见。肝脏形态与密度变化：肝表面可见边缘变钝；肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时，肝密度不均一。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。门静脉高压表现：脾大、脾静脉与门静脉曲，扩。（4）Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）17.5。（5）肝组织病理学检查：肝组织木精-伊红、Masson三色和/或网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（S4）。代偿期肝硬化的诊断依据之一：1有病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史；2影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进与食管胃底静脉曲)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。3一般属Child-Pugh A级，或部分B级。参阅慢性乙型肝炎肝炎防治指南2010年版代偿期肝硬化的诊断依据之二：主要依据1镜或食管吞钡X线检查：可见食管胃底静脉曲。2B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉直径1.2cm1.5cm；或脾脏增大，脾静脉直径0.8cm1.2cm。3CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例>0.65，脾大。次要依据1体征：肝病面容(面色晦黯无华)，可见多个蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大。2Fibroscan（肝纤维化扫描仪）检查：肝脏硬度值Stiffness（KPa）17.5。3实验室资料：同上。主要依据任1项结合部分次要依据，可以确诊。（参阅相关文献，科室自拟标准）（二）证侯诊断1、代偿期肝硬化的基本症侯：在原有慢性肝脏炎症的中医症候基础上可出现不同的征候表现。（1）可有肝脾气虚表现：如精神稍差或紧，神情稍显萎顿，右上腹隐痛或胀痛不适，乏力、食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等症状。（2）有不同程度的瘀血表现：如右上腹隐痛或刺痛，蜘蛛痣、肝掌，或不同程度的面色晦暗和纸币纹。舌质稍暗或可见瘀点瘀斑，舌下脉络紫暗增宽曲或散在瘀点。部分胁下可触与肿块，质地稍硬。脉象：弦细涩等。（3）其他不同因素的影响：部分患者可因季节气候饮食情志或特殊体质的不同，而出现短时间的湿热，瘀热，郁热等表现。2、常见证侯特征（1）、气虚络阻证：胁肋虚闷刺痛或坠胀；胁肋下或见症块；精神疲乏，忧郁胆怯；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。面色青黄或晦暗，舌质淡紫，脉沉弱而弦或脉沉涩。（2）、湿热蕴结证：胸闷胁痛，口苦纳呆，胃脘胀闷，恶心呕吐，目赤或目黄身黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑数。（3）、瘀热郁证：胁腹刺痛，心烦易怒，失眠，口干口苦，头颈胸臂等处可见红点赤缕，或唇色紫褐，或大便色黑，肌肤甲错，舌质紫暗或边有瘀斑，苔黄，舌下络脉瘀阻，可见曲、分支、散在瘀点，脉细涩。（4）、阴虚络阻证：胁肋隐痛或刺痛，入夜尤甚，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，面色青黄或晦暗，舌赤少苔，脉细弦而涩。 二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂1、气虚络阻证治疗法则：补益肝气，燮理体用，化瘀和络方 剂：肝硬化号方 药物组成：黄芪、仙灵脾、当归、丹参、郁金、白芍或赤芍、参类、茯苓、白术、柴胡、黄芩、防风、白蒺藜、鳖甲、甲珠、土鳖虫、桃仁、泽兰、茜草、佛手、香橼。2、湿热蕴结证治疗法则：清热利湿，疏肝和络，燮理气机方 剂：甘露消毒丹化裁药物组成：藿香，佩兰，柴胡，黄芩，连翘，皮，石菖蒲，茯苓，茵，丹参，郁金，生山楂，鳖甲，防风，桃仁，白蒺藜。注：无腹水者，舌苔薄黄稍腻者，肝硬化号方合黄芩滑石汤加减；舌苔黄厚腻者，肝硬化号方合消毒丹加减；有腹水者，中满分消丸加减。3、瘀热郁证治疗法则：疏肝清热，和络逐瘀，燮理气机方 剂：肝硬化号方合栀子、丹皮、知母。4、阴虚络阻证治疗法则：养阴柔肝，和络逐瘀，燮理体用方 剂：肝硬化号方合一贯煎加减或加味黄精汤加减。药物组成：生地，枸杞，沙参，当归，香橼，佛手，黄精，女贞子，丹参，郁金，鳖甲，桃仁等。5、证型加减1、凡有黄疸者，均加茵、平地木、地耳草。2、凡有少到中量腹水者，加升麻、猪苓、泽泻。3、凡有脾大者，加三棱、莪术、鸡血藤等；对瘀热郁证者，加浙贝、夏枯草等。4、凡白细胞、血小板减少者，加菌灵芝、重用白术；对湿热蕴结证者，加晚蚕沙。5、乙肝肝硬化者，根据病情予核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦等抗病毒治疗。诊疗认识：肝气虚贯穿慢性肝病的始终；瘀血阻于肝络贯穿慢性肝病的始终；气机郁滞慢性肝病的始终。因此，代偿期肝硬化以燮理体用、燮理气机、和络逐瘀为核心治疗方法，对于病程中出现的证侯变化，予短暂用药，再回归肝硬化号方治疗。（二） 辩证选择口服中成药1、复方鳖甲软肝片药物组成：鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参、三七、赤芍、连翘、紫河车等。功效：软坚散结，化瘀解毒，益气养血 主症：胁肋隐痛或肋下痞块，面色晦黯，脘腹胀满，纳差便溏，神疲乏力，口干口苦等。适应症：用于慢性肝炎肝纤维化，以与早期肝硬化属瘀血阻络，气血亏虚，兼热毒未尽证。以方测用：该药“呆滞”，无行气等灵动之品，故有腹胀，便溏等不良反应。2、安络化纤丸药物组成：地黄、三七、水蛭、僵虫、地龙、白术、郁金、牛黄、瓦楞子、牡丹皮、大黄、生麦芽、鸡金、水牛角浓缩粉，辅料为倍他环糊精。 功效：健脾养肝、凉血活血、软坚散结。主症：胁肋疼痛、脘腹胀满、神疲乏力、口干咽燥、纳食减少、便溏不爽、小便黄等。适应症：慢性乙型肝炎、乙肝后早、中期肝硬化。属肝脾两虚、瘀热互结证候者。以方测用：该方“健脾养肝”功效实难苟同。健脾之药见设，未见养肝之品。3、扶正化瘀胶囊药物组成：丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子（制）。功 效：活血祛瘀，益精养肝。主 症：胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。 适应症：用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾有足”证者，4、九味肝泰胶囊药物组成：三七、郁金、蒺藜、黄、大黄(酒制)、黄芩、蜈蚣（不去头足）、 山药、五味子等。功 效：化瘀通络，疏肝健脾主 症：胁肋胀痛或刺痛，抑郁烦闷，食欲不振，食后腹胀，大便不调，或胁下痞块，面色晦暗或萎黄，舌质暗或有瘀斑，或淡紫有齿痕，苔白或微黄腻，脉沉弦或细涩等症。适应症：用于治疗慢性乙型肝炎与HBV携带者。证属肝郁脾虚，气滞血瘀者。以方测用：该方有抗肝纤维化的作用。但扶正不足以用，且行气药偏少。5、和络舒肝胶囊药物组成：白术、白芍、三棱、香附、莪术、当归、木瓜、大黄、红花、鳖甲 、桃仁、郁金、茵、 海藻、昆布、玄参、地黄、熟地、虎杖、土鳖虫、柴胡、制何首乌、凌霄花、蜣螂、五灵脂、黑豆、半边莲   功 效：疏肝理气，清化湿热，活血化瘀，滋养肝肾适应症：用于慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎与早期肝硬化。 以方测用：该方有仿古方“鳖甲煎丸”之意。除上述功效外，尚有预防肝癌的发生和一定的治疗肝癌的功效。6、鳖甲煎丸药物组成：鳖甲胶、阿胶、蜂房、鼠妇、土鳖虫、蜣螂、硝石、柴胡、黄芩、半夏、党参、干、厚朴、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黄、凌霄花、葶苈子、石韦、瞿麦。功 效：行气活血，祛湿化痰，软坚消癥主 症：主治疟母，以与各种癥积。疟疾日久不愈，胁下痞硬成块。或晥腹癥积，腹中疼痛，肌肉消瘦，饮食减少，时有寒热，或女子月经闭止等。舌黯无华，脉弦细为证治要点。适应症：现代用其方加减治疗晚期血吸虫、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、久疟、黑热病等引起的肝脾肿大以与气滞血瘀证，卵巢囊肿等。（三） 中成药注射液的合理应用1、参芎葡萄糖注射液100ml ivgtt Qd或Bid；2、丹参酮注射液5ml*4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd或Bid。主要用于合并有心脏疾患者；3、疏血通注射液5ml*3支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于瘀血重者。4、黄芪注射液10ml*2-5支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝气虚者。5、生脉注射液25ml*2-4支，加入5%葡萄糖注射液/ ivgtt Qd。主要用于肝气阴两虚者。（四）肝硬化非药物治疗1、中药敷贴神阙穴拔黄术：主要应用于急慢性肝病伴有黄疸者；2、肝病治疗仪：采用超低频电脉冲调制技术、红外热疗技术、磁疗和药物离子导入技术等系统疗法。3、穴位TDP贴敷：选章门、期门、中脘和阿是穴。主要用于肝区不适或上腹部胀或胀痛者。4、穴位艾熏：主要用于食欲不振，脘腹胀满者。5、耳穴治疗：选择对应穴位，给予治疗。6、中药灌肠：对大便干结不通者，予大黄、乌梅、蒲公英、败酱草等药煎汤灌肠治疗。（五）代偿期肝硬化的护理1、一般护理：起居有时，劳逸结合，适寒温，防外感。2、饮食护理：戒酒，忌暴饮暴食，生冷油腻，辛辣刺激食品，不吃或尽量少吃红肉如牛、羊、狗肉，忌食人工合成和含防腐剂食物如饼干、方便面等，。可以吃白肉如鱼、鸡鸭、兔肉等，可以吃新鲜蔬菜水果等，可吃香菇、木耳、平菇等。3、情志护理：调畅情志，避免诱发本病的病因。4、用药护理：临床医师应告知患者合理服药，主要是服药时间、剂量等，用药尽量精确、精当。同时避免服用加重肝脏负担和肝功能损害的药物。三、疗效评价（