肌无力诊疗思维的培养

肌无力诊疗思维的培养病情介绍患者张兵，32岁，男，个体，病案号954382.主诉;双上肢无力，麻木3月，加重一周。于2014年2月2号凌晨2时入院。1感觉和运动异常是周围性神经损害的体征，全身疾病均有可能导致。2进一步除外各种原因引起的肌病3同时需要询问有无皮疹，紫癜，溃疡，性功能，发热，关节痛，口眼干燥，提示有无免疫，血液，内分泌系统问题。4患者在外院治疗过，要详细询问检查，治疗及治疗的效果。病史结果患者于3月前无明显诱因出现双下肢无力，麻木，由双足背及足底逐渐上升至膝关节水平，站立困难，步态不稳。2月前又出现双上肢麻木无力，均为远端不适。先后在外院行腰穿提示：脑脊液蛋白增高，诊断为“格林-巴利综合征”，给予丙球及激素治疗，效果差。近期上述症状逐渐加重，遂求诊我院。发病以来，患者精神，睡眠差，饮食，大小便正常。体重有下降约10斤。既往体健，无糖尿病及传染病史，无过敏史，家族中无类似疾病。无不良嗜好。体格及辅助检查体温36.4度，脉搏80次/分呼吸23次/分血压129/81mmHg,慢性病容，神智清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，心率80次/分，腹软无压痛。四肢无畸形。双上肢近段肌力4级，远端3级；双下肢近段肌力3级，远端2级；未见共济失调及不自主运动。皮肤变黑，毛发正常，双下肢浮肿。泌汗及大小便功能正常。辅助检查：WBC20.34109/L、NEUT88.6%RBC6.991012/L、PLT544109/LPO298.4mmHgPCO220.6mmHgPH7.369,K+4.1mmol/L,Na+133.66mmol/L,Cl+108.37mmol/L￥脑脊液检查：细胞数3106/L，蛋白2120mg/L存在的问题神经-肌肉问题其他疾病并发症神经性1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征神经肌肉接头和肌肉疾病分类主要分两类周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 进行性肌营养不良症进行性肌营养不良症 强直性肌营养不良症强直性肌营养不良症 线粒体肌病或线粒体脑肌病线粒体肌病或线粒体脑肌病2.肌肉疾病（1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有 1)突触前膜突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholine receptors,AchR)分布于皱褶上分布于皱褶上神经肌肉接头结构：骨骼肌的解剖生理图17-1 神经-肌肉接头突触结构示意图突触前膜病变 肉毒杆菌中毒氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征)Ach释放障碍 Ach合成和释放减少 神经肌肉接头病变的机制（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍发病机制（2）突触间隙病变突触间隙病变-乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒 (3 3）突触后膜突触后膜AchRAchR病变病变 MG MG 产生产生AchRAchR自身抗体自身抗体 破坏了破坏了AchRAchR 美洲箭毒美洲箭毒 与与AchRAchR结合结合 阻止了阻止了AchAch与与 受体的结合受体的结合 肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：(1)(1)肌细胞膜电位异常肌细胞膜电位异常(2)(2)能量代谢障碍能量代谢障碍 (3)(3)肌细胞结构病变肌细胞结构病变1.1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.2.肌无力：骨骼肌力量下降肌无力：骨骼肌力量下降3.3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等见于重症肌无力、线粒体肌病等4.4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）临床症状5.5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.6.肌肉强直：肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩7.7.肌肉不自主运动：肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收肌肉在静息状态下不自主地收 缩、抽动缩、抽动。临床症状重症肌无力：主要由于神经重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上肌肉接头突触后膜上AChR受损受损引起。引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定位：神经肌肉接头处传递功能障碍 定性：获得性自身免疫性疾病定性：获得性自身免疫性疾病 病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholine acytylcholine receptor,AchRreceptor,AchR）受损引起）受损引起 临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性 肌无力特点：肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重一一 重症肌无力重症肌无力 重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%80%患者有胸腺肥大，患者有胸腺肥大，10%10%20%20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除的患者有胸腺瘤。胸腺切除后后70%70%患者的临床症状可得到改善或痊愈患者的临床症状可得到改善或痊愈 常合并其他自身免疫性疾病：常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病因及发病机制2.2.遗传因素遗传因素 遗传素质遗传素质 家族性家族性MGMG：与：与HLAHLA的密切关系的密切关系病因及发病机制2.诱因可诱发重症肌无力危象诱因可诱发重症肌无力危象 发病年龄 诱因 可发于任何年龄，但有以下特点:2040岁，女性较多4060岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现1.1.受累骨骼肌病态疲劳现象受累骨骼肌病态疲劳现象 活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即重即“晨轻暮重晨轻暮重”2.2.受累肌的分布和表现受累肌的分布和表现 累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现1）眼外肌（）眼外肌（首发症状首发症状）上睑下垂、斜视、复视上睑下垂、斜视、复视、眼球运动受限或固定眼球运动受限或固定 右眼睑下垂重症肌无力临床表现2）面部肌肉、口咽肌受累：）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力 饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累）胸锁乳突肌、斜方肌受累 颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累）四肢肌肉受累 近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难临床表现重症肌无力3.3.重症肌无力危象（重症肌无力危象（是是主要死因主要死因）呼吸肌受累表现呼吸肌受累表现 咳嗽无力咳嗽无力 呼吸困难呼吸困难 呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气心肌受累心肌受累 可出现突然死亡可出现突然死亡 诱发危象的因素诱发危象的因素 呼吸道感染，呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术）手术（包括胸腺切除术）精神紧张，精神紧张，全身疾病全身疾病约约1010的重症肌无力患者发生危象的重症肌无力患者发生危象临床表现重症肌无力 4.4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效胆碱酯酶抑制剂治疗有效 是是MGMG的重要临床特征的重要临床特征 5.5.起病隐袭、病程波动起病隐袭、病程波动缓解与复发交替缓解与复发交替 晚期休息也不能完全恢复晚期休息也不能完全恢复 多数靠药物维持多数靠药物维持 少数可自然缓解少数可自然缓解临床表现重症肌无力血、尿、脑脊液检查正常血、尿、脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常神经传导速度正常重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNES)具有确诊价值具有确诊价值 方法：方法：低频（低频（3 35Hz5Hz），高频），高频 (10Hz(10Hz以上以上)。应在停新斯的明应在停新斯的明1717小时后，否则易出现假阳性小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经尺神经、正中神经、副神经 阳性判断如下：阳性判断如下：辅助检查重症肌无力结论：结论：9090的的MGMG患者第患者第5 5波波比第比第1 1波：波：（1 1）低频刺激时波幅衰减）低频刺激时波幅衰减10%10%以上（如右图）以上（如右图）（2 2）高频刺激时波幅衰减）高频刺激时波幅衰减30%30%以上以上 重复神经电刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经辅助检查重症肌无力单纤维肌电图（单纤维肌电图（single fibre electromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。此病表现为间隔时间延长。AchR抗体滴度抗体滴度 对对MG的诊断有的诊断有特征性特征性意义意义85全身型血中全身型血中AchR抗体浓度明显升高抗体浓度明显升高眼肌型眼肌型 抗体滴度增高不明显抗体滴度增高不明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查重症肌无力胸腺胸腺CT、MRI、X线线 表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他检查：少数患者下述检查出现阳性其他检查：少数患者下述检查出现阳性 甲状腺功能甲状腺功能 类风湿因子类风湿因子 抗核抗体抗核抗体 甲状腺抗体甲状腺抗体辅助检查重症肌无力二二 肌无力综合症肌无力综合症肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）是后天性运动神经末梢的疾病，由于释放乙酰胆碱数量减少所致。典型病人是50-70岁男性，主诉肢体带状肌群无力，主要是上肢，而下肢、眼肌或延髓受累较轻或者未被累及，深部腱反射倾向于减弱或正常。此病可误诊为重症肌无力，它常伴有肿瘤，特别是小细胞肺癌，肌无力先于肿瘤症状出现 肌无力综合征有自身免疫的基础，致病的IgG抗体与突触前，主要负责释放乙酰胆碱的钙离子系统有交叉反应。在有病的神经终板，乙酰胆碱含量和持乙酰胆碱酶活动度正常，说明乙酰胆碱的合成和集中是正常的，而缺陷是由于小囊泡释放受损，减少乙酰胆碱的释放量造成此疾病。由于在胆碱能自行调节部位的乙酰胆碱释放量减少，继发出现家族性自主神经功能异常，表现为嘴干，损伤眼肌，使眼球对不同距离的调节能力受损，排尿困难和便秘。病因及发病机制副肿瘤抗体与疾病抗体名称抗体名称肿瘤类型肿瘤类型靶组织或细胞靶组织或细胞疾病疾病Hu小细胞肺癌小细胞肺癌神经元核神经元核感觉性神经病、脑脊髓神经病感觉性神经病、脑脊髓神经病Yo妇科肿瘤妇科肿瘤Purkinje 细胞细胞小小脑脑性性共共济济失失调调、感感觉觉或或运运动动神经病神经病PCA-2小细胞肺癌小细胞肺癌Purkinje 细胞细胞边边缘缘叶叶脑脑炎炎、LEMS、自自主主神神经病、运动神经病经病、运动神经病TrHodgkins 淋巴瘤淋巴瘤Purkinje 细胞细胞亚急性小脑共济失调亚急性小脑共济失调Ri乳腺癌乳腺癌神经元核神经元核眼阵挛眼阵挛amphiphysin乳腺癌及小细胞肺癌乳腺癌及小细胞肺癌脑脊髓神经根神经病脑脊髓神经根神经病CRMP周围神经周围神经周围神经病周围神经病检查方法：免疫组化、免疫印迹、ELISAn抗Yo:抗Purkinje 细胞抗体