局部治疗在直肠癌盆腔侧方淋巴结转移中的作用
7页1、局部治疗在直肠癌盆腔侧方淋巴结转移中的作用盆腔侧方淋巴结(lateral pelvic lymph nodes, LPLN)转移是低位局部晚期直肠癌较常见情况,文献报道的转移率差异较大,范围0.5%49.0%之间,出现LPLN转移通常被认为是预后不佳的因素,如何预测及处理LPLN转移是一个巨大的挑战直肠癌的淋巴回流通常伴同名血管走行,齿状线以上直肠的淋巴回流主要分为4个方向:(1)向上沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉和腹主动脉旁淋巴结;(2)向侧方通过直肠中动脉和下动脉入髂内淋巴结和髂外淋巴结,或通过侧韧带越过直肠系膜,沿着髂内动脉进入闭孔区;(3)向后通过骶中、外动脉入骶淋巴结,再向上至腹主动脉旁淋巴结;(4)向下至肛提肌上淋巴结或穿过肛提肌至坐骨肛门窝淋巴结,然后沿肛内血管至髂内淋巴结。齿状线以下直肠以及肛管可经会阴回流至双腹股沟淋巴结。侧方淋巴回流是下段直肠(或腹膜返折以下直肠)回流的重要途径,可达髂内淋巴结、闭孔淋巴结和髂外淋巴结区域日本结直肠癌学会(Japanese society for cancer of the colon and rectum,JSCCR)指南将盆腔侧方
2、淋巴回流区分为5个亚区,即髂总血管区、髂内血管近端区、髂内血管远端区、闭孔区及髂外血管区。LPLN转移主要发生在这些区域,从理论上来讲LPLN转移的局部治疗均应考虑这些范围。AJCC肿瘤TNM分期系统将髂内淋巴结转移认为是区域性疾病,而髂外及髂总淋巴结转移认为是转移性疾病;但JSCCR指南认为所有的LPLN都是区域淋巴结直肠癌LPLN的转移率通常由直肠癌根治性手术联合预防性侧方淋巴结清扫(lateral lymph node dissection, LLND)获得,大宗研究认为LPLN转移率在10%25%之间,与肿瘤T分期、直肠系膜N分期、肿瘤分化程度、LLND范围及技巧等因素相关。ESMO指南将其作为局部复发高危因素,含有LPLN转移被归为危险度最高的极差组(Ugly)。日本学者同样也将LPLN转移列为预后不良因素LPLN的影像学诊断治疗前评估LPLN转移与否主要包括CT、PET和MRI,ESMO指南推荐将高分辨率MRI作为诊断系膜内以及LPLN转移的首选手段。采用MRI诊断LPLN转移的准确性在57%92%之间。多项研究将短径10 mm作为诊断LPLN转移阈值,术后病理证实淋巴结转
3、移率在30%90%之间。也有研究将短径5 mm作为诊断阈值。但LPLN在影像图像上短径5 mm是比较可靠的阴性预测指标,LPLN转移率0.05),单纯TME非劣于TME+LLND,但TME+LLND能显著降低侧方型局部复发率。因此日本JSCCR指南中对腹膜返折以下的直肠肿瘤、T3-T4期推荐进行预防性清扫放疗对LPLN转移的作用目前在LARC放疗中侧方淋巴区均在放疗野内,照射剂量分为常规分割模式45.050.4 Gy分2528次(术前或术后放疗均可使用)或短程放疗25 Gy分5次(仅术前放疗使用)。荷兰直肠癌研究第1个证明术前短程放疗联合TME可降低、期直肠癌局部区域复发率(10年局部复发率5%11%,P0.05;并且在期患者中LPLD组局部区域复发率是术后放化疗组的2.2倍(16.7%7.5%,P0.044)。上述研究纳入的人群虽然为LARC患者,但并未区分治疗前是否存在LPLN转移(或影像提示的LPLN肿大)以及是否含LPLN转移的高危因素。如果有LPLN转移高危因素或影像提示的LPLN肿大,在现代多学科综合诊疗理念下,也出现了以下各种治疗组合方式的探索放化疗+TME+LLNDOh
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