鼻咽癌放疗后局部残存或复发的治疗
4页鼻咽癌放疗后局部残存或复发的治疗1.放疗终鼻咽残存灶的处理放疗终鼻咽残存者,应活检病理学检查,如提示为放疗后重度反应,无需加量;如病理证实为残存,应进行局部加量照射或手术挽救。(1)放疗加量1)腔内近距离放疗:适合于浅表残存病灶,一般不超过5mm的厚度。2)立体定向放疗技术(X刀):适合于病变位于咽旁、颅底、海绵窦、蝶窦等;另外不适合腔内放疗或手术者也可采用X刀治疗。3)调强适形放疗(IMRT):指征基本同X刀治疗,针对不适合手术的残存病灶加量23次,但最高剂量一般不超过80Gy。调强放疗结束如肿瘤残存是否局部加量,取决于肿瘤所在部位、靶区内是否有高量区等多种因素,如位于不适合手术的深在部位,且靶区内高量不明显时,允许加量23次,使靶区剂量至7680Gy,但如果靶区高量范围广泛且在7680Gy则不主张加量(图7-44)。GTVnx最高剂量73.92Gy颅底残存允许局部加量GTVnx 73.92Gy局部高量达79.09Gy,不能局部加量图7-44放疗终鼻咽原发肿瘤残存加量与否的指征(2)手术挽救:主要用于放疗后局部残存或治疗后局部复发的病变。手术指征要求严格。1)首次放疗后鼻咽残存,观察2个月仍不消退或放疗一度控制后又出现局部复发,且为局限性病变者。2)无咽旁间隙及颈鞘的明显受侵。3)无颅底骨破坏,无脑神经受侵。4)全身无远处转移。5)无全身麻醉禁忌证。鼻咽原发肿瘤的残存又分为开放性手术及内镜下微创手术两种,可根据具体复发肿瘤部位、专科技术优势等因素而决定。一般而言,微创手术与开放性手术的疗效相当,但患者的损伤明显减轻。手术一般用于复发病变分期为T1T2病变,尤其是位于中线部位者。2.放疗终颈部残存灶的处理放疗后颈部残存的淋巴结,一般要观察2个月,如2个月后淋巴结消失者毋需处理,如仍残存者考虑外科手术切除,但手术要求转移的颈部淋巴结不固定,或虽已固定但颈动脉未受累。单个残存淋巴结可行淋巴结切除术,多个淋巴结残存可考虑分区性淋巴结清扫。
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