结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展
7页1、结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展系统治疗(一)系统化疗传统一线化疗方案在较大型研究中的低转化率推动了强力三药联合化疗方案FOLFOXIRI(氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康)的研究。三期RCT研究GONO表明,相比FOLFIRI方案,FOLFOXIRI方案能显著提高单纯肝转移(liver-limited disease,LLD)患者的R0转化切除率(36%比12%,P=0.017),同时延长中位生存期(23.4个月比16.7个月,P=0.03);不过,这种强化疗法带来了更多的23级周围神经病(19%比0)以及34级中性粒细胞减少(50%比28%)。相比经典双药化疗或序贯多药应用方案,同时联用3种化疗药能够增加CRLM患者的转化切除率,改善患者预后,但由于其增加的毒副作用,三药化疗的适用人群需要经过严格选择。(二)系统化疗联合靶向治疗西妥昔单抗与贝伐珠单抗:比较西妥昔单抗和贝伐珠单抗的头对头试验正在逐渐引起重视。一项单中心三臂RCT研究结果显示,在KRAS野生型的初始不可切除CRLM患者中,相比双药化疗或贝伐珠+化疗方案,西妥昔+化疗方案能够获得数字上更高的转化切除率(三组切除率分别为43.
2、3%、30.7%和51.4%;西妥昔单抗比贝伐珠单抗:HR= 0.42,P=0.07);三期RCT CALGB/SWOG 80405结果也表明,接受西妥昔单抗+化疗(FOLFOX或FOLFIRI)治疗比接受贝伐珠单抗+化疗方案的患者更易实现成功的转化切除(18.2%比13.4%)。然而,三期RCT研究FIRE-3未显示西妥昔单抗+FOLFIRI组相比贝伐珠单抗+FOLFIRI组有转化切除率的优势(11.6%比11.0%)。除了切除率的差异以外,一项针对RAS野生型初始不可切除CRLM患者的三期头对头RCT研究提示,相比贝伐珠单抗治疗,接受西妥昔单抗治疗的患者能够获得更高的ORR,这与既往研究中发现的更高的ORR意味着更高的转化切除率互相印证。与ORR相似的,早期肿瘤退缩(early tumor shrinkage,ETS)和肿瘤缓解深度(depth of response,DpR)也能够通过反映肿瘤对于药物的应答程度进而预测转化切除率,甚至是比ORR更有效的参数。综合以上证据,笔者认为,为获得更大的转化切除机会,对于原发肿瘤位于左半结肠的RAS野生型初始不可切除CRLM患者,在基础化疗
3、方案上叠加抗EGFR单抗治疗应当是获益更多的优先选择;对于原发肿瘤位于右半结肠,或者伴有RAS突变的CRLM患者,应首选化疗与抗VEGF单抗的联用。基础化疗方案的选择方面,FOLFOXIRI三药化疗方案及其与西妥昔单抗的联用非常有希望进一步提高RAS野生型CRLM患者的转化切除率。对于经选择的耐受性较好的患者,可优先考虑FOLFOXIRI三药治疗,否则应选用毒副作用较小的FOLFOX或FOLFIRI方案。免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR的mCRC患者中,虽然ICI的应用得到了越来越多临床试验证据支持,但其仍需针对精准定位人群开展更多临床研究以进一步探索。三、局部治疗笔者认为,HAI、TACE和SIRT在不可切除CRLM的治疗领域中得到了诸多有益的尝试,具有在化疗基础上进一步提高转化切除率、延长生存期的潜力,但以上疗法在转化治疗中的应用效力仍需更多大型RCT研究的一致结果支持,联合用药的基础上尝试不同给药方式的组合或是未来的研究热点之一。四、其他热点问题(一)门静脉栓塞(PVE)与联合肝脏分割和门静脉结扎的分步肝切除(ALPPS)从现有研究结果看来,PVE/TSH和ALPPS均能够
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