卫生人员培训-昏迷--张乐 湘雅医院神经内科

昏迷的急救湘雅医院神经内科 张 乐 5/16/20221目目 录录一、定义及病理生理基础二、常见病因三、临床观察及病因判断四、初步处理5/16/20222一、定义及病理生理一、定义及病理生理意识：一种对内部和外部刺激知觉的状态，意识：一种对内部和外部刺激知觉的状态，并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理并具有对这些刺激进行思维上或直接的物理运动反应的能力。运动反应的能力。意意识识意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态5/16/20224维持意识的神经通路维持意识的神经通路大脑皮大脑皮层层丘脑丘脑脑干上脑干上行网状行网状激活系激活系统统意识障碍u意识障碍：对刺激知觉能力的缺失或损害，表现为对刺激反应的缺失或下降。意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态5/16/20227觉觉醒醒障障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答很快又再入睡很快又再入睡5/16/20228昏昏迷迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝眼球无运动眼球无运动全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失5/16/20229特殊的意识障碍特殊的意识障碍持续性植物状态最小意识状态谵妄状态二、昏迷的常见病因二、昏迷的常见病因1、脑结构损伤2、急性代谢或内分泌紊乱3、弥散性脑功能障碍4、精神性无应答1、脑结构损伤、脑结构损伤+大脑半球结构性损伤单侧双侧+脑干损伤+小脑病变（伴脑干受压移位）、急性代谢内分泌紊乱、急性代谢内分泌紊乱+Hypoglycemia 低血糖+Hyperglycemia (non-ketotic hyperosmolar)高血糖+Hyponatraemia （血钠160mmol/L）+Addisons disease 原发性慢性肾上腺皮质功能减退+Hypercalcaemia （血钙3.4mmol/L）高钙血症+Acute hypothyroidism 急性甲状腺功能减退+Acute panhypopituitarism 急性垂体功能减退+Acute uraemia 尿毒症+Hyperbilirubinaemia 高胆红素血症+Hypercapnia （PCO29kPa）酸中毒3、弥散性脑功能障碍、弥散性脑功能障碍u抽搐u中毒：食物、药物、CO、有机磷等u醉酒u低体温、热休克u溺水u药物滥用u烟雾吸入u恶性神经阻滞综合征、精神性无应答、精神性无应答l癔症和诈病l对语言和一般刺激不反应，或貌似抽搐样动作。l排除诊断，不符合特定疾病的特征l鉴别方法：诱因，手坠落试验三、临床观察及病因判断三、临床观察及病因判断n生命体征：脉搏、血压、呼吸、体温n体格检查：望（面容、肤色） 闻（气味） 触（血管搏动、温度、出汗） 一般内科查体n神经系统检查：瞳孔、语言反应、运动反应、疼痛反应、脑膜刺激征、病理反射昏迷程度的判断-GCS评分5/16/202217昏迷病因的初步判断昏迷病因的初步判断尽可能详尽的病史全面而有重点的查体实验室检查神经影像咨询专科意见一、病史一、病史详细了解病史详细了解病史起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史5/16/202219起起 病病 形形 式式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 急性脑血管病急性脑血管病、外伤等外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等5/16/202220 首首 发发 症症 状状 以以剧烈头痛起病者剧烈头痛起病者：SAH、CH等等以以高热起病者高热起病者：甲亢危象、颅内感染等：甲亢危象、颅内感染等以以早期表现为精神症状者早期表现为精神症状者：癔症、颅内：癔症、颅内感染等感染等 以以眩晕或头晕为首发症状者眩晕或头晕为首发症状者：脑干小脑：脑干小脑病变等病变等5/16/202221伴伴 随随 症症 状状n脑膜刺激征：n抽搐：n偏瘫：n呕吐：n早期伴随精神症状：5/16/202222有无安眠药、农药等提示中毒有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等的痕迹及受伤的物证等现场环境调查现场环境调查5/16/202223 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、 家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况5/16/202224 有无高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：过去史：5/16/202225体格检查体格检查l血压血压l呼吸呼吸l循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）l头部情况头部情况l瞳孔瞳孔l眼球位置眼球位置l皮肤、粘膜皮肤、粘膜l躯体运动功能躯体运动功能l有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等5/16/202226辅助检查辅助检查+实验室检查：实验室检查：三大常规、血糖（应常规检三大常规、血糖（应常规检查）等查）等+影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等+某某些特殊检查些特殊检查5/16/202227病因诊断病因诊断+病史病史+体检体检+辅助检查辅助检查5/16/202228病病 因因 诊诊 断断 颅内颅内 颅外颅外（全身性）（全身性）5/16/202229 颅颅 内内 疾疾 病病局限性神经体征：局限性神经体征： 颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、 局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等病等脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等5/16/202230u 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器u 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害u 脑损害为非特异性脑损害为非特异性u 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征 全全 身身 性性 疾疾 病病5/16/202231+主要见于：主要见于：内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒严重的感染性中毒外源性中毒外源性中毒心血管疾病心血管疾病物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱5/16/202232有助诊断的线索有助诊断的线索+呼吸异味：氨味尿毒症，烂苹果味酮症酸中毒，腐烂或鱼腥急性肝衰竭，大蒜味有机磷中毒，洋葱味三聚乙醛中毒+皮肤大泡巴比妥中毒+皮肤干燥巴比妥中毒或抗胆碱能药物应用+多汗胆碱能中毒，恶性神经阻滞综合征，5羟色氨综合征+低血压降压药过量，休克，脱水；早期败血症、爆发性流脑+高血压急性卒中（尤其桥脑、小脑出血）、高血压急症；安非他明、可卡因或其他毒品中毒+低体温 (40C)可卡因、三环类抗抑郁药、水杨酸中毒；爆发性感染、细菌性心内膜炎、颅内感染有助诊断的线索有助诊断的线索瞳孔的改变瞳孔的改变+小瞳孔、针孔样瞳孔(8 mm)：动眼神经核、动眼神经或中脑病变；药物和毒物（利多卡因、安非他明、可卡因+单侧固定瞳孔：本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压） 四四、鉴别诊断鉴别诊断5/16/202236与意识障碍相鉴别的情况与意识障碍相鉴别的情况闭锁状态无动性缄默木僵：见于精神分裂症或抑郁症闭锁状态闭锁状态lockedin syndrome桥脑腹侧病变意识清除仅能眨眼、眼球上下运动 急急 诊诊 原原 则则u及时生命支持措施及时生命支持措施 u及及时病因治疗时病因治疗u恢复脑功能恢复脑功能 u防治并发症防治并发症5/16/202239维持基础生命功能维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅+打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分吸痰充分吸痰5/16/202240供氧供氧 维持呼吸功能维持呼吸功能+监测血氧饱和度监测血氧饱和度+鼻导管给氧鼻导管给氧5/16/202241面罩面罩气囊供氧气囊供氧5/16/202242气管内插管气管内插管 人工呼吸机人工呼吸机5/16/202243维持基础循环功能维持基础循环功能尽快建立静脉通道尽快建立静脉通道 判断循环情况判断循环情况大动脉搏动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2SaO2、血压、血压5/16/202244 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救院院 前前 抢抢 救救5/16/202245+院前抢救院前抢救: 分秒必争，边采集病史边分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施抢救，及时予以生命支持措施。+院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，及维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。症。急救侧重急救侧重5/16/202246如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等5/16/202247病因治疗病因治疗5/16/202248几种重要病因的处理几种重要病因的处理+脑卒中+糖尿病昏迷+癫痫持续状态5/16/202249脑卒中出血性缺血性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中的急诊处理症状突然发生症状突然发生；一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重 或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；出现既往少见的严重头疼、呕吐；上述症状伴意识障碍或抽搐卒中的识别急性脑梗死的急诊处理5/16/202252u关键关键：缩短到院时间u处理呼吸循环问题、建立静脉通道、心脏观察、吸氧、测快速血糖院前处理l应询问症状开始时间既往史近期患病史近期用药史Time is brain！l应避免：给非低血糖患者输注含糖溶液过度降低血压大量静脉输液中国缺血性脑卒中诊治指南 2010u所有患者应完成以下检查平扫脑脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI 血糖血糖 、血脂氧饱和度氧饱和度 肝肾功能、血清电解质肾功能、血清电解质全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数 心肌缺血标志物心肌缺血标志物 凝凝血功能血功能心心电图电图胸部X线急诊室处理中国缺血性脑卒中诊治指南 2010急诊一般处理u吸氧与呼吸支持uSPO2 11.1mmol/L可予胰岛素治疗l低血糖：+BS3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标1溶栓治疗 最重要的恢复血流措施神经保护剂治疗抗血小板聚集治疗特异性治疗23456抗凝治疗降纤治疗扩容治疗静脉溶栓治疗适应症禁忌症年龄 18 80 岁既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史;近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的外科手术;