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肱骨髁上骨折 (3)

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常见问题

1、肱骨髁上骨折,概述,肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上cm范围内的骨折，以12岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童肘部骨折的30%40%,解剖特点,肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰咀窝两窝间仅隔一层薄骨片，为应力上的弱点,解剖特点,肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：前倾角3050 携带角1015,解剖特点,肱骨下端周围有重要血管、神经通过：（）前外侧：桡神经（）前中部：正中神经、肱动脉（）内后方：尺神经,骨折分型,伸直型：多见，占90，易伤肱动脉和正中神经尺偏型桡偏型,尺偏型桡偏型,骨折分型,屈曲型：只占210,可挫伤尺神经,骨折分型,粉碎型内、外髁劈裂，骨折线呈“T”字或“Y”字形,AO 分型,13C1,13C2,13C3,Gartland分型,伸展型骨折移位分类,I型：骨折无移位 II型：远折端后倾或同时横向移位，后侧皮质仍完整 IIa单纯远折端后倾，后侧皮质完整 IIb骨折有横向移位或兼有远折断倾斜 III型：骨折断端完全移位，皮质无接触,Mcintyre肱骨髁上骨折分类表,临床表现及诊断,肘部肿痛、呈半伸位，不能屈伸

2、活动伸直型骨折：肘部呈靴状畸形局部压痛，有骨擦音和异常活动，肘后三角关系正常片：明确骨折类型及移位程度,靴状畸形,5P 征,肢痛难忍（Pain）桡动脉搏动消失（Pulselessness）皮肤苍白（Pallor）感觉异常（Paresthesia）肌肉无力或瘫痪（Paralysis）,olkmann氏缺血挛缩,骨折块和血肿的胀力挤压肱动脉及其分支，使血管受压、痉挛，导致前臂屈肌缺血、水肿、神经麻痹，最后肌肉坏死、疤痕挛缩，发生畸形缺血30min即感觉异常缺血h可发生功能障碍缺血12h即不可逆坏死缺血1224h造成不可逆损害,前臂屈肌缺血性肌挛缩,并发症,正中神经损伤（猿掌）桡神经损伤（垂腕）肘内翻畸形肘外翻畸形迟发性尺神经炎关节功能障碍骨化性肌炎,图（8）,（返回）,预防肘内翻畸形,闭合复位后肢体应固定于有利骨折稳定位置，伸展尺偏型骨折应固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位；通过手法过度复位骨折使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素；骨折复位710天换伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同时手法矫正远段内倾；不稳定骨折或肢肿严重不容许锐角屈肘固定者骨折复位后应

3、经皮穿针固定，否则牵引治疗；切开复位务必使复骨折正常对线，携物角宁可过矫，莫取不足。内固定要稳固可靠。,五、治疗,（一）无移位骨折：屈肘90，超肘关节小夹板或石膏固定周。图（9）（二）有移位骨折： 1、手法整复：（1）先在牵引下纠正侧方移位和旋转移位。,（2）伸直型：助手牵引前臂逐渐将肘关节屈曲，术者用手法推远端向前，拉近端向后，使其复位。（3）屈曲型：助手牵引前臂逐渐将肘关节伸直，术者用手法推近端向前，拉远端向后，使其复位。,（4）粉碎型：尺骨鹰咀牵引，配合手法复位。图（10） 2、夹板固定：（1）伸直型：屈肘90-110度，固定3-4周。（2）屈曲型：先伸肘位（40-60度）固定3周，后逐渐改为屈肘90固定2-3周。,（三）注意事项：（）局部严重肿胀时，原则上暂不施行手法复位，可用石膏托固定或皮肤牵引，抬高患肢，3-7天肿消后再整复。（）发现血管损伤，应松解固定，解除断端对血管的挤压，将肘关节置于半屈位，严密观察，如无好转，行手术探查。,伸直型骨折治疗,Ia型可不必整复，使用长臂石膏后托固定患肢于屈肘位90120度，前臂旋转中立位23周。 Ib型此型骨折有移

4、位趋势，要求固定于稳定位置，即尺偏型骨折需固定于屈肘120度，前臂最大旋前位，桡偏型骨折固定于屈肘位90100度，前臂旋后90度位。远段后倾角度须矫正。,IIa型此型仅后侧皮质保持连续，手法复位要轻柔，以免失去稳定。内侧皮质压缩明显者，单靠前臂旋前固定难以防止肘内翻或携带角丧失，有条件可经皮穿人钢针固定。 II b型若为横断性或内侧皮质无压缩的稳定骨折，可在麻醉下闭合复位石膏固定，尽可能屈肘90度，若条件不容许可暂时固定在90度位，一周后肿消再换石膏，加大屈曲角度，或先牵引35天消肿后再行整复。若为长斜骨折或内侧皮质有压缩可根据具体情况选择闭合复位经皮穿针固定或牵引治疗。,IIIa型若无合并损伤处理原则与II b型骨折相似，因软组织损伤较II b型重，骨折不稳定趋势也较前者大，更适于牵引或内固定治疗。 IIIb型此型骨折容易产生原发或继发性血管神经并发症，手法复位难度大有风险。处理前应详细检查和记录有无神经血管损伤症状，复位过程需注意脉搏变化。由于软组织损伤重，肢体肿胀显著，骨折大多不稳定，复位成功应以克氏针固定，若无闭合穿针条件，选择牵引治疗较为适宜。手术治疗可使骨折充分复位，肘前筋膜间室高压得到缓解，避免了闭合复位可能引起的各种严重并发症。,图（1）,桡神经沿肱桡肌和肱肌之间下行，至肱骨外髁处分为深、浅两支向下行走。,图（2）,正中神经、肱动脉在肘窝部肱骨下端与肱二头肌腱膜之间下行，肱二头肌腱止于桡骨粗隆，其腱膜斜向内与前臂筋膜相连，肱动脉与正中神经被约束于肌腱内侧、腱膜弓的下方。,（返回）,图（3）,尺神经,（返回）,图（4）,（返回）,图（6）,（返回）,图（9）,（返回）,图（10）,（返回）,THE END !,

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