2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》学习解读
46页1、汇报人:XXX,医疗保障基金使用监督管理条例 学习解读,本条例自2021年5月1日起施行,2月19日,医疗保障基金使用监督管理条例(国务院令第735号)发布。作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件,条例对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定。,前,言,目,录,条例出台的背景和意义,第一部分,条例出台的背景和意义,医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。,条例出台的背景和意义,中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。,条例出台的背景和意义,国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。,条例出台
2、的背景和意义,医疗保障基金使用监督管理条例是我国医疗保障领域的第一部“条例”,标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范,对医保法治化建设具有里程碑意义。将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平,实现更好保障病有所医的目标。,条例出台的背景和意义,近年来,国家医保部门加强了对医保欺诈骗保行为的打击力度,取得了明显的成效。但由于相关的法制规范不健全,这一工作面临着实际困难。,条例出台的背景和意义,此次医疗保障基金使用监督管理条例的颁布,对于规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平、优化医保中的各种关系,具有重要意义。,条例出台的背景和意义,总体上看,条例是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成,多年来已经形成的一些颇有成效的作法在条例中得到了体现。特别是,条例对法律责任进行了较为具体的规范;对定点医药机构提出了一系列的要求,可以引起相关机构的高度重视。,条例的主要内容,第二部分,条例的主要内容,(一)条例的适用范围 条例第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等
3、医疗保障基金使用及其监督管理。”,条例的主要内容,第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。”,条例的主要内容,据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本条例;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。,条例的主要内容,(二)相关主体的职责 条例明确了基金使用相关主体的职责,包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。,条例的主要内容,二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。 三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。,条例的主要内容,四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。,条例的主要内容,五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医
4、学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。,条例的主要内容,(三)监督体制、监管措施 一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制,畅通社会监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。,条例的主要内容,二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。 三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订服务协议范本。,条例的主要内容,四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。 五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。,条例的主要内容,(四)违法行为的惩处 条例针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。 一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。,条例的主要内容,二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;,条例的主要内容,对定点医药机构骗保
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