《医疗保障基金使用监督管理条例》学习解读
46页1、汇报人:XXX医疗保障基金使用监督医疗保障基金使用监督管理条例管理条例 学习解读学习解读本条 例自2021年5月1日起施行2月19日,医疗保障基金使用监督管理条例(国务院令第735号)发布。作为医保制度建立以来国家层面发布的首个关于基金监管的规范性文件,条例对医保基金使用、监督管理、法律责任等进行了宏观统筹又边界清晰的规定。前前言言目目录录三、条例的亮点解读一、条例出台的背景和意义二、条例的主要内容条例出台的背景和意义第一部分条例出台的背景和意义医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。条例出台的背景和意义中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。条例出台的背景和意义国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规,
2、以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。条例出台的背景和意义医疗保障基金使用监督管理条例是我国医疗保障领域的第一部“条例”,标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范,对医保法治化建设具有里程碑意义。将有力推进医保领域依法行政、提升医保综合治理水平,实现更好保障病有所医的目标。条例出台的背景和意义近年来,国家医保部门加强了对医保欺诈骗保行为的打击力度,取得了明显的成效。但由于相关的法制规范不健全,这一工作面临着实际困难。条例出台的背景和意义此次医疗保障基金使用监督管理条例的颁布,对于规范医保基金使用、加强医保基金监督管理、提升医保基金使用效率和监管水平、优化医保中的各种关系,具有重要意义。条例出台的背景和意义总体上看,条例是对过去几十年医保改革与发展中的医保基金使用监督管理诸多作法与经验的总结与集成,多年来已经形成的一些颇有成效的作法在条例中得到了体现。特别是,条例对法律责任进行了较为具体的规范;对定点医药机构提出了一系列的要求,可以引起相关机构的高度重视。条例的主要内容第二部分条例的主要内容(一)条例的适用范围条例第二条规定“本条例适用于中华人民共和国
3、境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”条例的主要内容第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。”条例的主要内容据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本条例;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。条例的主要内容(二)相关主体的职责条例明确了基金使用相关主体的职责,包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。条例的主要内容二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。条例的主要内容四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。条例的主要内容五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变
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