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论著连载】活血化瘀法在妇产科临床应用的研究——《临床集锦》之一（硕士学位论文）谢世山导师：罗元恺教授血瘀学说和活血化瘀治则，是祖国医药学伟大宝库中既悠久又发展的学科，在医学科学的历史长河里，闪烁着光辉，为人类的医疗保健事业作出了卓越的贡献近几年来，迅猛地向前发展，如绚丽的鲜花开遍祖国大地，颇有影响地吸引着国内外医学界的重视和研究这个法则在临床和科研上，在理论探讨中取得了良好的效果和某些突破，对国民经济的发展，对世界医学的充实，具有现实意义因此，认真学习，深入研究，十分必要，是一个具有光明前程的课题今就学习有关文献，结合临床实践，提出个人论点，撰写成文，恳请良师，批评指正一、血的生理和血瘀的含义1.血的生理什么是血？血是在心气的推动下，循环于脉道之中以营养周身的红色液体物质它内注五脏六腑，外营四肢百骸，是维持人体生命活动的重要物质脾胃者，仑廪之官，后天之本胃主受纳腐熟水谷；脾主运化，输布水谷精微，升清降浊，为气血生化之源《灵枢·决气篇》指出：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血《灵枢·邪客篇》说：营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四未，内注五脏六腑，以应刻数焉”故《景岳全书》指出：“血液，灌溉一身，无所不及，故凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之柔和，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑安神魂，润颜色，充营血，津液得以通利，二阴得以调畅凡形质所在，无非血之用也，是以人有此形，惟赖此血。

盖心主血，肝藏血，脾统血血的生成及统摄有赖脾气的健旺；血液的运行，由心所主；血液的贮藏及调节又由肝所支配而血的正常运行与气和津有密切的关系祖国医学认为，气非血不和，血非气不运，气主煦之，血主濡之唐容川说：“载气者血也，运血者气也气行则血行，气滞则血瘀，气虚则血缓，血少则气弱2.血瘀的含义何谓瘀?祖国医学与现代医学的解释不尽相同现代医学的瘀血，多指静脉血液循环障碍，进而导致局部或全身的某些病理改变如肺郁血，肝郁血等祖国医学的瘀有广义和狭义之分狭义的瘀是中医文献中所说的“积血”、“恶血”、“蓄血”、“干血”、“死血”、“败血”、“血不血”“闭血”、“滞血”、“老血”、“贱血”等等，名目虽多，其意不外乎从不同的角度(如轻重、新久、危害等)描绘出瘀血的性质如滞血、留血、闭血是指血液瘀积不行，滞碍血闭；蓄血一般多指起病较急，病在下焦的瘀血症；干血、老血、死血是指瘀积已久，短时难于消散的瘀血，败血是指其血已经败坏，失却正常的生理功能；恶血、贱血是形容瘀血对人体的危害如恶如贱《灵枢·水胀篇》说“寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，血不以留止”《灵枢·贱凤篇》说：“若有所堕坠尸恶血在内留而不去……血气凝结”。

《金匮要略》说：“产妇腹痛……此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之”观代医学的肝郁血、肺郁血、下肢静脉曲张和脑溢血、眼底出血、流脑皮下出血以及外伤、人流等流血皆属狭义瘀血广义的瘀，含义广泛，除包括狭义的瘀外，更泛指由于痰饮、食滞、瘟疫、暑热，湿、或情志刺激等因素而引起经络脏腑出现气滞血瘀的复杂多样的临床症状而言如炎症、肿瘤，硬皮病、皮肌炎、烧伤瘢痕，淋巴结核、痈疮、疮疡等等二、血瘀学说发展历史血瘀学说根据目前掌握的资料，始于《内经》如《灵枢》中有“恶血”即为瘀血最早的记载《素问·缪刺论》说：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”《灵枢·五邪篇》说：“邪在肝则两胁痛，寒中恶血在内，行善掣节，时脚肿”，“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”《素问·脉要精微论》说：“夫脉者，血之府也，……涩则心痛所以，《内经》虽无瘀血一词，但有恶血、留血之称，并在一些篇章里谈到瘀血产生的原因及瘀血导致的症状在治疗上，《内经》也提出了基本原则——以疏决通导为主如《素问·阴阳应象大论》指出“血实者宜决之”；《素问·至真要大论》提出“疏其血气，令其调达，而致和平”坚者削之”、“结者散之”，“留者攻之”这些记载给后世医家有很大的启发，一直指导着临床和科研工作。

在药物方面，早在《诗经》、《山海经》中，就有妇科活血化瘀药的记载如《诗经》云：“柬门之二、芦茹在阪”(芦茹即为茜草)；“中谷有蕹，噗其乾也”(蕹就是益母草)《素问·腹中论》中记载了妇科的第一方剂——四乌骨一芦茹丸与《内经》同时期的《治病百方》(甘肃省武威汉墓出土)第五方即“X瘀方”，该书还记载了早于《本草经》的许多中药，其中具有活血化瘀的有当归、丹皮、大黄、牛膝、川芎、庶虫等可见活血化瘀法，在此之前已被用于临床我国第一部中药书籍《神农本草经》记录了至今仍经常使用的活血化瘀药约30余种汉代张仲景是血瘀学说的奠基人他在《金匮要略》“惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇”中总结前人的经验，首先提出了“瘀血”这个名称，并在治疗蓄血、血痹、虚劳、症瘕、产后腹痛等疾病中，叙述了瘀血的几种主要症状及脉象，在其他篇章中谈到了瘀血产生的原因和治疗他在《伤寒论》的太阳和阳明病篇中，对瘀血证作了比较洋细的阐述，首创了瘀血的辨证论治和方剂，制定了桂枝茯苓丸、下瘀血汤桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、鳖甲煎丸等方剂，开拓了杂病、伤寒和妇科瘀血论治的新领域，为后世应用活血化瘀药树立了典范这些理论和实践对后世医学影响很深，所以张仲景可称为瘀血学说的创始人。

隋唐时代，如《诸病源候论》、《千金方》、《外台秘要》等书，将瘀血作为一个症候，并在有关疾病(如血证、积聚)的病机中阐述，使活血化瘀治则在理论、方剂、药物等方面进一步得到发展宋、元时代，史载之最善于用三棱莪术滑伯仁谓每用补剂加桃仁等破血疏络之品，其效最捷朱丹溪重视解散结，创立气、血、湿、痰，食、热六郁之说，其中以气血之郁尤为重要，他认为：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉他所谓的郁，可看作是血瘀的早期或轻症明代，朱棣等编的《普济方》，已注意到瘀血的危害，该书诸血门谓：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不愈，须当为之调血……用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地、大黄为要，呕甚者多加生姜，以此先利诸瘀然而，在明代对血瘀问题，还没有引起足够的重视，把血瘀作为一个专题来记述者甚少清代，血瘀学说有较大的发展，其中有叶天士、王清任、唐容川3位医学家，对此作出较大的贡献叶天士倡导“通络”之说，他认为初病在经，久病入络，经主气，络主血，说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，提出“久病入络”的理论他在《临证指南》一书里，对痹症，郁症积聚、症瘕、疟母、噎膈便秘及月经胎产等多种病症，广泛应用了活血化瘀通络的药物，对瘀血严重及有干血内结者，还常使用蜣螂虫、庶虫、水蛭等虫类逐厌药。

叶氏治疗出血病，又有他的观点，提出“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”，对近世治疗出血病证，如弥漫性出血，流脑败血症、弥漫性血管内凝血等应用清热凉血化瘀之法，颇有指导意义王清任对血瘀学说贡献尤大他在《医林改错》中，自制了8个以逐瘀或活血为名的方剂，其中仅通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤3个方剂所治的病证就有38种之多，这些方剂的疗效不断为临床实践所证实继王清任之后，唐容川对血瘀学说也有较大的贡献他所著的《血证论》详述了各种出血证的证治，同时阐明了瘀血和出血之间的关系，把消瘀作为治血四法之一，并认为祛瘀与生新有着辨证关系，主张“凡吐衄，不论清、凝、鲜，黑总以祛瘀为先”，大大地扩大了活血化瘀的应用范围清代的周学海，很重视祛瘀疗法的应用，在记录他读书和临床心得的《读医随笔》里，就推崇善用活血化瘀的医家史载云、叶天士、王清任等同时批判了有的医家盲目畏惧活血化瘀的态度他认为，血痹、疟母、黄疸、中风、痉厥，癫等病均与瘀血有关，都须在治疗中佐以行血化瘀的药物对血瘀导致的虚损，甚至其他病后的调理也多兼以活血，以除致虚之根从上所述，可知血瘀学说肇始于《内经》，奠基于张仲景，经历代的演变，王清任有较大的发展，从而使血瘀学说逐渐形成一门独立的学说，成为祖国医学中具有重要理论和实践意义的一个组成部分。

三、形成血瘀的病因病理祖国医学认为，血液循经脉环流不息，周而复始，濡养全身若脉道因内外各种原因，影响血液的正常功能和流行；或体内存留离经之血；或有污秽之血，即形成本病，如心血瘀阻可出现胸痹，真心痛；肝气郁结，久郁成瘀，可形成痖瘕；瘀阻脉道，迫血妄行，可引起各种出血，如脑血管意外，胃出血，痔疮出血等，血瘀停滞胞宫，可见痛经，闭经，产后恶露不绝等；瘀阻经络则见关节痹痛，或出现癫狂等神经系统症状，其病因病理可归纳如下：(一)气机紊乱血的运行全靠气来推动，若气机不扬或停滞或气虚，均会影响血液的运行而致血瘀中医认为；“气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀所以，气机紊乱是形成血瘀的主要原因之一《媚引司·调经论》说：“五腑之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生《巢氏诸病源候论》卷四十八回说：“血之在身，随气而行，常无停积，若因堕落损伤，即血行失度，”皆成瘀血沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说：“气运乎血，血本随气以周梳，气凝则血亦凝矣夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出临床常见由于气机紊乱引起症状如慢性肝炎、痛经、经前期紧张综合征、神经衰弱，神经官能症等等二)腑脏病变1.心肝肺的病变可以致瘀肝主疏泄，通调气机，调和气血；若肝郁气滞，可导致血瘀。

如《灵枢·百病始生篇》指出：“若内伤于忧患，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣心主血脉，为血液循行的动力，心气虚则无力推动血行，故导致血液停滞而瘀《灵枢·经脉》说：“手少阴气绝，则脉不通、脉不通则血不流，血不流则血先死肺主气，宗气积于胸，为—卜二经运行动力之始，肺朝百脉，若肺气虚，则经血运行不畅而成瘀《素问·调经论》指出，悲则气消，消则脉虚空……则血海气去2.肾亏亦可致瘀通过临床实践，我感到不但心、肝、肺的病变可引起瘀，而且肾腑病变致瘀者颇多上海铁路中心医院颜德馨主任医师最近提出：“久病必有瘀”、“怪病必有瘀”的理论，这是有理论根据和临床实践的我觉得“肾亏亦可瘀”，故提出来讨论这可从肾腑的功能，导致肾亏的原因，肾亏为何致瘀，肾亏的表观与血瘀体征指标有何异同，再从某些病种中说明肾亏亦可致瘀肾藏精，肾精化生肾气，肾的精气包含着肾阴与肾阳，肾阴是人体阴液的根本，对各腑脏组织起着濡润滋养作用肾阳是人体阳气的根本，对各腑脏组织起着温煦化生作用肾阴肾阳是人体内相互制约、相互依存的，以维持人体的动态平衡张景岳指出：“命门为无气之根，为水火之宅，五腑之阴气，非此不能滋，五腑之阳气，非此不能发”，“阴平阳秘，精神乃治”。

导致肾亏的原因很多，如重病、久病、多孕多产、不合理人流等而很重要的原因是纵欲伤精《素问·上古天真论》指出： “今时之人……醉以入房，以欲竭其精，以耗散其气，不知特满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也赵献可指出：“何世之养生者，不知保养节欲”，而造成肾精亏虚，肾阳虚损，命门火衰肾亏为何致瘀?其病理机制是，肾为“元气之所系”赵献可《医贯》指出：“五脏之真，惟肾为根王清任特别强调元气虚致瘀他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀这也是气虚—气滞—血瘀的病理过程《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤，饥伤，劳伤、经络营卫气伤、内有干血、饥肤甲错，两目黯黑缓中补虚，大黄庶虫丸主之这些古代描述，阐明正气内伤，元气虚损，血脉凝积，以致干血积于中，虚赢见于外血积不能濡润肌肤，故肌肤甲错，血瘀露于外，故两日黯黑，面色黧黑肾亏的临床表现与血瘀的体征指标是有相同之处的如表观在外的有面色黧黑或面斑明显，两目黯黑更主要的是内部的病理变化有瘀的表观，可从冠心病、高血压、脑血管意外和慢性肾小球肾炎冠心病在祖国医学系属“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴，这是由。