广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表.docx

附表1广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表第基本情况姓名性别民族出生年月身份证号学（籍）号院系（只需高校学生填写）专业（只需高校、中职学生填写）家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数赡养人数家庭成员失业人数家庭情况（如实在相应类型口中打“V”）□ 脱贫家庭学生（脱贫年度：口2014年/2015年□2016年及以后）口监测对象家庭学生（口脱贫不稳定家庭学生口边缘易致贫家庭学生口突发严重困难家庭学生）□ 最低生活保障家庭学生（□城市口农村）口特困救助供养学生（□城市口农村）口家庭经济困难残疾学生□家庭经济困难残疾人子女 □孤儿口事实无人抚养儿童□ 烈士子女□建档困难职工家庭学生□低保边缘家庭学生口支出型困难家庭学生口其他家庭经济困难学生 （如选"其他”需写明具体事项）家庭信息户籍性质口城镇□农村户籍所在地氢 市 县家长姓名及联系家庭居住房产（住房）情况口商品房□单位福利住房□自建房口租房、无房口其他家中有汽车情况□自用口经营用口无汽车现居住地址省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况（勾选）健康残疾患重大疾病家庭年收入 元人均年收入=家庭年收入一家庭人口数= 元学校名称年级（20级）班别影响家庭经济状况有关信息L家庭经济主要收入来源情况（如实在相应类型口中打“V”）口机关事业单位公职人员□单位公司合同制职工□私营业主口个体工商户口务工口务农口其他收入（简要说明） ;口无固定收入口无收入2 .学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱 人；需赡养无劳动能力或丧失劳动能力的共同生活家庭成员—人（其中长期患病或残疾 人）。

3 .如有以下情形，请如实勾选并简要描述：（1）突发状况：口家庭遭受疫情口家庭遭受自然灾害□家庭遭受突发意外事件□家庭欠债具体时间、内容及涉及金额等情况： O（2）其他情况： o申请人承诺签字学生本人巳满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对如虚报资料，本人愿意承担相关责任手写签名：年月日本人是 学生的（口父亲口母亲口监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对如虚报资料，本人愿意承担相关责任学生家长或监护人手写签名：年月日认定推荐类型经评议小组民主评议，认为该生符合家庭经济困难学生认定条件，推荐认定困难类型为：口特别困难口比较困难口一般困难评议小组组长签名：年月日学校审核意见经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，认定该生符合家庭经济困难学生认定条件，同意认定困难类型为：口特别困难 口比较困难 □一般困难负责人签章：年月日（加盖学校公章）注：L本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。

2.学校审核意见负责人签章（盖章）：高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助部门主要负责人签章，加盖资助部门公章；其他学段学校为学校校长签章，加盖学校公章3.本表各地各校可根据实际情况进行适当调整。