上消化道出血诊治与病情评估.ppt

上消化道出血诊治与病情评估,首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎,,呕血、黑便、便血也即消化道出血消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的消化道出血可表现呕血、黑便、便血 也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性临床上常见的是上消化道出血,急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血急性上消化道出血是内科领域中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的1．4％，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次复发，病死率可高达8％—13．7％上消化道出血的常见原因,胃、十二指肠溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 胃癌 胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征 也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊,临床诊断思维,一、确定是否为上消化道出血 （一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性需除外假性呕血、假性黑便 （二）确定是否上消化道出血 （三）临床表现1失血性周围循环衰竭2实验室检查（1）血常规（2）氮质血症,临床诊断思维,二、判断出血量（病情评估） （一）估计出血量的指标 （二）出血程度分级 （三）活动性出血指征 （四）再出血的危险因素 （五）判断出血是否停止,临床诊断思维,三、寻找出血的可能病因 （一）病史及检查提供的线索 （二）急诊内镜检查（胃镜） （三）选择性腹腔动脉造影 （四）上消化道造影（钡餐） （五）吞线检查 （六）同位素检查 （七）超声波（B超）,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性 1、需除外假性呕血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血鉴别。

假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血2）排除呼吸道出血 －－呕血与咯血的鉴别,（3）黑便与假性黑便的鉴别,①进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；②口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）； 上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便,2、呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间,（1）血液在胃的时间长—血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；时间短---出血为鲜红或暗红色；（2）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色二）确定是否为上消化道出血,一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血三）临床表现（病情评估）,1、失血性周围循环衰竭 程度随出血量大小，失血速度快慢而异。

(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥 (2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥病情评估,(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意需与其它休克鉴别 2、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）风湿病等,病情评估,3、发热一般不超过38.50C，可持续3-5天 机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关病情评估,4、实验室检查 (1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血白细胞：出现后2—5小时可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢复正常但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高病情评估,(2)氮质血症上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，3～4日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)病情评估 二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上发生柏油便；胃内储积血量250—300ml，可引起呕血;,病情评估,一次出血量不超过400m1，可不引起全身症状。

上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m1或循环血容量的20％,可出现周围循环衰竭表现病情评估 (二)上消化道出血程度分级,,病情评估 (三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理,l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进 2、胃管内抽出较多新鲜血 3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化病情评估,4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥； 5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高 6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升 7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止病情评估 （四）再出血的危险因素,1、第一次出血量大者易于再出血 2、呕血比仅有便血者易于再出血 3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血 4、老年患者的消化道出血易于再出血病情评估 (五)判断出血是否停止,一般情况下，出血停止3天后大便颜色应转黄(每天有排便的情况下)一次出血后48小时以上末再出血，再出血的可能性较小病情评估,但是临床上不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止，应根据严密的动态观察及综合多方面资料加以判断。

如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便性状、周围血象、血尿素氮以及及时补液、输血等治疗的反应等三.寻找上消化道出血的可能病因,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因 1、慢性、周期性、节律性上腹痛，用碱性药物可缓解，尤其是伴有出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，消化性溃疡出血的可能性大大出血后如疼痛非但不减轻反而加重，提示有再出血或其他并发症的可能无胃病史或溃疡病史，以上消化道出血为首发症状，中山大学曾统计占1.5%(48/3124);,溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失,机理： 1、出血后溃疡和溃疡周围充血，水肿消失 2、溃疡部的痛觉N末稍被血液保护，不受胃酸刺激 3、血液形成的“蛋白质餐”在胃排空延迟的情况下中和胃酸，而解除疼痛一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,2、 服药史: 问清服药的种类、剂型、剂量、时间等 （1）非甾体类消炎药（NSAIDs）系指一大类不含皮质激素的抗炎、止痛和解热药药理作用主要是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而发挥抗炎、止痛、解热作用但是NSAIDs在通过抑制前列素合成，发挥抗炎作用效果的同时，因为抑制了生理需要的前列腺素的生成，其中以胃和十二指肠局部生理性前列腺减少诱发的病变尤其突出和重要，可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、溃疡和上消化道出血。

长期口服NSAIDs时需警惕发生上消化道出血的可能 主要表现为：①非溃疡病变所致的上消化道出血增多 ②连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多 ③出血的最大危险发生在用药4次以后 ④临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险 ⑤停药一周危险性减少2）激素等损伤胃粘膜的药物类固醇溃疡的临床特点具有症状轻而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急诊手术等特点 （3）酗酒史,,3、机体的应激状态严重创伤、手术史、急、危、重症等应激状态，发生呕血、黑便时，以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠特点：发病率高、 死亡率高、 先兆症状少、发病时间集中（3~5天） 由于大面积烧伤后发生的溃疡； 由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡应激性溃疡,发病率 伴上消化道出血5-10% 上消化道大出血2-5%（5天） 有人统计 手术 3-10% 颅脑外伤 10-73% 烧伤 18-37% 急性脑血管病14-55% 多脏衰 40%,,特点 发病率高 死亡率高 先兆症状少 发病时间集中（3-5天）损害部位 胃 十二指肠 食道 空肠,,应激性溃疡出血的危险因素 机械通气 凝血障碍 休克 头部外伤 神外手术 严重烧伤 严重败血症 多脏器功能衰竭,,各种应激状态下上消化道出血发生率 占应激病人的75~100%，其中50%以上有出血或 近期出血证据 大出血发生率：占所有ICU病人的5~20%，死亡率≥50%。

基础疾患 上消化道出血发生率%手术侵袭 3.2 ~ 10.9颅脑创伤 10.4 ~ 73.6脑血管障碍 14.7 ~ 55.6大面积烧伤 18.9 ~ 37.0多脏器功能衰竭 43.5 ~ 85.0,,4、 大量呕血，便血，伴黄疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血 5、中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量(黑便)不符时，应警惕胃癌的可能性6、上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有30％—40％患者出血实际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤或其它原因应做进一步检查 7、剧烈呕吐时，呕吐物先为胃内容物而后为血性液体时，应考虑食管贲门粘膜撕裂症又称Mallory-Weiss-Syndrom(马-维综合症),,8、呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能为食道炎，食道癌所致。

9、呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆囊肿大或有发热、黄疸时，以胆道出血可能性大 10、消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻出血者可能为全身疾病的部分表现，如血小板减少性紫癜、白血病、尿毒症等二)急诊内镜检查为首选诊断方法,急诊内镜检查对上消化道出血的病因诊断起着重要的作用，使定位和病因诊断的正确率提高到90％以上这是一种安全、快速、可靠的检查方法，只要病人不是在呕血或处于休克状态，一般主张在上消化道出血后24-48小时内，进行紧急内镜检查急诊胃镜的优点,①诊断正确率高有报告24小时内检查诊断率为93.9%,48小时为74.1%;协和医院报道急诊胃镜24小时内检查发现急性胃粘膜病变占本病的57.4%,24-48小时则为44.4%. ②可作为治疗手段如内镜下止血等 ③判断预后的依据作胃镜检查前，先做肝功、澳抗检查，以免发生乙肝传染三)选择性腹腔脏器动脉造影,对上消化道出血的诊断，其指征可包括： ①急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者 ②临床考虑内窥镜不能到达病变部位者,,③以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者血管造影除作为发现血管畸形，动脉瘤或一些多血管性肿瘤病所致消化道出血外，必须在活动性出血时进行，且每分钟动脉出血量在0．5ml以上才能显示造影剂自血管溢出，快速注入造影剂后连续摄片，从而确定出血部位。

必要时可经动脉造影的导管进行介入性治疗,(四)X线钡餐检查,由于消化道大出血患者，在休克不能站立或充分变换体位，胃内滞留大量血液或血块影响钡剂充盈和病变征象观察，还可干扰以后的内镜检查和血管造影，以及在活动性出血时，过早进行此项检查有加重出血的危险等因素，使急诊X线钡餐检查的实用性受到限制因此，目前主张一般宜在出血停止3天后和病情基本稳定数天后谨慎进行。