ST段抬高心肌梗死(STMI)治疗指南.ppt

ＳＴ段抬高心肌梗死（Ｓ ＴＥＭＩ）治疗指南ACC/AHA 2004Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４， １１０∶５８８）• 该指南主要介绍了自１９９９年以来ＳＴ ＥＭＩ诊断和治疗的进展，根据临床证据 和专家意见提出了ＳＴＥＭＩ病人进行各 种诊断检查、特殊治疗或干预的适应证建 议该指南的内容按照病人从发病、院前 治疗、急诊室治疗、住院治疗和出院后治 疗的顺序编排一．ＳＴＥＭＩ前的治疗 Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人 Ⅰ类： １．评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的 主要危险因素，以及这些危险因素的控制情况 证据级别：Ｃ） ２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要 计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险，以 评估是否需要一级预防治疗证据级别：Ｂ ）３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二 级预防具有相当于一种ＣＨＤ危险因素 的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据 弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２ ０％的病人），必须接受与临床症状明显 ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治 疗证据级别：Ａ）二.发生ＳＴＥＭＩ时 Ａ．院前胸痛评估和治疗 Ⅰ类： １．院前急救人员必须给怀疑患ＳＴＥＭＩ 的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司 匹林（咀嚼），除非病人有禁忌证或已经 服过阿司匹林。

证据级别：Ｃ）Ⅱａ类 １．话务员都要告诉有ＳＴＥＭＩ症状的病人， 在等待院前急救人员到达时，咀嚼服用１６２ ～３２５ｍｇ阿司匹林证据级别：Ｃ） ２．对怀疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常规进行１２ 导ＥＣＧ检查和评估证据级别：Ｂ） ３．如果ＥＣＧ显示ＳＴＥＭＩ的证据，则ＡＣ ＬＳ人员都要进行再灌注“检查目录”评价，并将 ＥＣＧ和“检查目录”的结果传送到医疗机构和／ 或接收医院证据级别：Ｃ）Ｂ．院前纤溶治疗 Ⅱａ类建立一套院前纤溶治疗方案证据级别 ：Ｂ）.纤溶治疗的随机对照临床试验证实 ，在发生缺血性胸部不适后，越早开始纤 溶治疗益处越大如果在院前评估时就开 始纤溶治疗，则可以使更多病人生存Ｃ．院前目的地计划Ⅰ类：１．有心源性休克并且年龄低于７５岁的ＳＴＥＭＩ病人，必须立即转运到能进 行心脏插管和迅速血运重建ＰＣＩ或ＣＡ ＢＧ的医院（如果能在休克发生后１８小 时内进行该手术的话）证据级别：Ａ ）２．有纤溶治疗禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人必须立即或迅速（即在首诊医院，从接诊到转出的时间少于３０分钟）转运到能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的医院证据级别：Ｂ）Ⅱａ类１．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴ ＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到 能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ 或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生 后１８小时内进行该手术的话）。

证据 级别：Ｂ）２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包 括有严重充血性心力衰竭的病人），可以 考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊 到转出的时间少于３０分钟）转运到能进 行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或Ｃ ＡＢＧ）的医院证据级别：Ｂ）三．急诊室的最初诊断和治疗 Ａ．急诊室的最佳分拣方法 Ⅰ类医院必须成立由多学科人员组成的治疗小组 （包括初级保健医师、急诊科医师、心内科 医师、护士和实验室技术人员），根据指南 的要求和医院本身的特点，建立一套如何分 拣和治疗那些症状提示为ＳＴＥＭＩ的病人 的书面方案证据级别：Ｂ）Ｂ．对病人的最初评估 Ⅰ类 １．从医疗体系接触病人到开始纤溶治疗的 迟延时间必须少于３０分钟另外，如果 选择ＰＣＩ，则从医疗体系接触病人到开 始气囊扩张治疗的迟延时间必须少于９０ 分钟证据级别：Ｂ）２．由值班急诊科医师根据事先确定的适合医 院特点的书面方案来选择最初的ＳＴＥＭＩ治 疗，由心脏科医师、急诊科医师、初级保健医 师、护士和其他相应工作人员进行协作救治 对于急诊科医师不清楚最初诊断和治疗计划的 病例或事先制定的治疗方案没有直接包括的病 例，建议立即请心脏科医师会诊证据级别 ：Ｃ）ⅰ. 病史 ⅱ.体征 ⅲ．心电图 Ⅰ类 １．对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛 ）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必 须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣ Ｇ检查，并给有经验的急诊科医师判读。

证据级别：Ｃ）２．如果最初ＥＣＧ不诊断ＳＴＥＭＩ，但 病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴ ＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行 ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以 检出可能发生的ＳＴ段抬高证据级别 ：Ｃ） ３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用 右侧ＥＣＧ导联来筛查提示右室心肌梗死 的ＳＴ段抬高证据级别：Ｂ）ⅳ．实验室检查 Ⅰ类 １．实验室检查应该作为ＳＴＥＭＩ病人处 理的一部分而进行，但不能延误再灌注治 疗的实施证据级别：Ｃ） ⅴ．心肌损伤的生物学标志物 Ⅰ类 １．肌钙蛋白应该用作评估并存骨骼肌损伤 的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物 （证据级别：Ｃ）２．对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有 ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再 灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检 测结果证据级别：Ｃ） Ⅱａ类在纤溶治疗后最初２４小时内未进行血管 造影检查的病人中，生物学标志物连续测 定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的 无创性支持证据证据级别：Ｂ）ⅵ．成像检查 Ⅰ类 １．应该对ＳＴＥＭＩ病人进行胸部Ｘ线检 查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施 （除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层 破裂）证据级别：Ｃ） ２．在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的 病人中，应该采用成像检查来鉴别ＳＴＥ ＭＩ与主动脉夹层破裂（证据级别：Ｂ）Ⅱａ类 １．在胸痛病人到达急诊室时，可以采用超 声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ诊断并进 行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或 起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导 联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊断时。

（证据级别：Ｂ）Ｃ．治疗 ａ．氧疗 Ⅰ类对于动脉血氧饱和度低下（ＳａＯ２＜９ ０％）的病人，必须给予吸氧治疗证 据级别：Ｂ） Ⅱａ类对于所有无并发症的ＳＴＥＭＩ病人，在 最初６小时内都可以给予吸氧治疗证 据级别：Ｃ）ｂ．硝酸甘油 Ⅰ类 １．当前有缺血性不适症状的病人应该每５ 分钟１次舌下含服硝酸甘油（0.4ｍｇ）治 疗，总量可达３次，此后应该评估病人是 否需要静脉滴注硝酸甘油治疗证据级 别：Ｃ） ２．可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的 缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充 血证据级别：Ｃ）Ⅲ类 １．收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较基线下降 ≥３０ｍｍＨｇ、严重心动过缓（＜５０ 次／分）、心动过速（＞１００次／分） 或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸 酯证据级别：Ｃ） ２．在过去２４小时内因治疗勃起功能障碍 而使用过磷酸二酯酶抑制剂（４８小时内 曾用过他达拉非）的病人不能使用硝酸酯 证据级别：Ｂ）ｃ．镇痛剂 Ⅰ类硫酸吗啡（静脉注射２～４ ｍｇ，每５～ １５分钟递增２～８ ｍｇ）是治疗ＳＴＥ ＭＩ相关疼痛的首选药物证据级别： Ｃ）ｄ．阿司匹林 Ⅰ类 １．在出现ＳＴＥＭＩ之前没有服用过阿司 匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。

首次 剂量应为１６２ ｍｇ（证据级别：Ａ）至 ３２５ｍｇ（证据级别：Ｃ）虽然一些 临床试验在最初给药时使用的是肠衣阿司 匹林，但非肠衣阿司匹林剂型可以在口腔 中更快吸收 ｅ．β受体阻滞剂 Ⅰ类对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行 纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口 服β受体阻滞剂治疗证据级别：A）Ⅱａ类对于没有禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有 心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉 注射β受体阻滞剂治疗证据级别：Ｂ）立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受 纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相 关并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中 可以降低再次梗死率，还可以降低危及生命的 室性快速型心律失常的发生率ｆ．再灌注 Ⅰ类 １．所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速评估是否可以进行再 灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案 （证据级别：Ａ）在ＳＴＥＭＩ病人中，在出现症状后，无论采用纤 溶治疗方式还是ＰＣＩ方式，迅速恢复阻塞动脉的血 流是病人近期或远期转归的决定因素从病人到医院 至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在３０ 分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（ＰＣＩ ）的间隔时间必须在９０分钟内。

这个时间目标不应 被视为“理想”时间，而应被视为可接受的最长时间， 应该鼓励争取更短的时间再灌注方法的选择在选择再灌注治疗类型时应考虑下列问题：a. 症状出现后的持续时间：纤溶治疗的效果取决于症状持续时间，最初２ 小时（尤其是第１个小时）内进行纤溶治疗可 以偶尔阻止心梗并显著降低死亡率而ＰＣＩ 的疗效相对不太取决于症状持续时间但仍然 建议从病人到医院至气囊扩张的目标时间保持 在９０分钟内b.ＳＴＥＭＩ危险 ：如果估计采用纤溶治疗的死 亡危险极高（如心源性休克病人），则采用Ｐ ＣＩ治疗可能较好 c.出血危险 ：在两种类型的再灌注治疗都可选择 时，纤溶治疗引起出血的危险越高，则治疗决 策越强烈倾向于ＰＣＩ d.转运到经验丰富ＰＣＩ实验室所需时间： 对于 能进行ＰＣＩ的医院，ＰＣＩ的疗效可能优于 药物再灌注治疗（但并不是所有导管室都能提 供迅速的直接ＰＣＩ）如果开始ＰＣＩ治疗的时间要比开始药物 纤溶的时间延迟６０分钟以上，那么ＰＣ Ｉ治疗可能并不能降低死亡率及时采用 合适的再灌注治疗比选择治疗方式更重要 纤溶治疗的适应证 Ⅰ类 １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 １２小时并且至少２个相邻胸前导联或至少２ 个邻近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ 的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗。

证 据级别：Ａ） ２．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 １２小时并且新出现或推测新出现左束支传导 阻滞的ＳＴＥＭＩ病人，应该给予纤溶治疗 （证据级别：Ａ）Ⅱａ类 １．在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 １２小时并且１２导ＥＣＧ结果符合真后壁心 肌梗死的ＳＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗 证据级别：Ｃ） ２．在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状 而ＳＴＥＭＩ症状开始时间在１２～２４小时 内，并且至少２个相邻胸前导联或至少２个邻 近肢体导联的ＳＴ段抬高超过０．１ｍＶ的Ｓ ＴＥＭＩ病人，可以给予纤溶治疗证据级 别：Ａ）禁忌证和注意事项 Ⅰ类 １．医务人员必须确定病人是否有纤溶治疗 的神经系统禁忌证，包括颅内缺血病史、 既往３个月内明显闭合性头面部创伤、未 控制的高血压或既往３个月内缺血性卒中 （证据级别：Ａ） ２．颅内出血危险很高的ＳＴＥＭＩ病人（ ≥４％）必须采用ＰＣＩ而不是纤溶治疗 证据级别：Ａ） 三．住院治疗 Ａ． 住院地点： Ⅰ类： １．ＳＴＥＭＩ病人必须住在安静和舒适的病房 里，该病房必须能行ＥＣＧ和脉氧仪的连续监 测，并且很方便行血流动力学监测和除颤.（证据级别：Ｃ） ２．评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够 剂量的阿司匹林和β受体阻滞剂来控制心率，并 评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心 绞痛、高血压或心力衰竭。

证据级别：Ａ）３．通过监测动脉氧饱和度（ＳａＯ２）来评估 病人是否需要持续吸氧证据级别：Ｃ） ４．由有重症监护资格的人员负责护理，根据病 人的特殊需要和工作人员的能力，以及人员安 排的统筹考虑来安排工作人员证据级别： Ｃ） ５．按照根据实践指南制定的方案组织实施对住 在加强监护病房的ＳＴＥＭＩ病人的医疗活动 证据级别：Ｃ）６．在能最佳检测ＳＴ段抬高、电轴移位、 传导障碍和节律失常的部位安放心电图监 测导联证据级别：Ｂ） Ｂ． 早期一般措施 ⅰ．活动强度 Ⅲ类无复发缺血性不适、心力衰竭症状或严重 心律失常的ＳＴＥＭＩ病人不应卧床休息 超过１２～２４小时.(证据级别：C)ⅱ．饮食 Ⅰ类 １．ＳＴＥＭＩ病人要减少脂肪和胆固醇的 摄入量，饱和脂肪酸占总热量＜７％，胆 固醇摄入量＜２００ｍｇ／天，而增加ω －３脂肪酸的摄入量，热量摄。