帕金森 首 次 病 程 记 录.doc

帕金森 首 次 病 程 记 录2010年1月5日11：30患者元景贤，男性，74岁主因四肢运动迟缓逐渐加重10年，于2010年1月5日11时30分门诊以“帕金森氏病”收入院病例特点：①患者男性，74岁②患者缘于10年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头CT：脑萎缩为进一步治疗今来院③现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥④查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细心肺腹四诊（-）神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（－）⑤既往史：既往体健⑥辅助检查：待回报初步诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩辨病辨证依据：患者主要表现为运动迟缓，肢体震颤，故诊为震颤，患者老年男性，脏腑渐衰，肝肾阴虚，阴虚风动，则出现震颤，肝风挟痰浊走窜经络，故活动笨拙，舌质淡红，少苔，脉沉细，均为阴虚风动之象，总之本病属本虚标实，治宜滋补肝肾，祛风化痰通络为主。

中医鉴别诊断：痫证：患者无肢体抽搐，双目上视及口吐白沫等症状，故不诊断西医诊断依据：1.患者，男性，74岁，主因四肢运动迟缓逐渐加重10年入院2.体征：BP 140/80mmHg，面具脸右侧肢体肌力Ⅳ级，左上肢肌力V级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理征（－） 3.既往体健4.检查：待回报西医鉴别诊断：特发性震颤：震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄小，饮酒或用心得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，此患者不符诊疗计划： 1.神经内科II级护理；2.低盐低脂饮食；3.完善各项入院检查，协助诊治；4.测血压1/日；5.口服抗抗帕金森及营养脑细胞药物；6.静点活血化瘀，改善脑代谢之品医师： 住 院 记 录姓名：元景贤出生地：河北唐山 性别：男性现住址：西山电厂工房10-2-402年龄：74岁工作单位：唐山市路北区政府民族：汉族入院日期：2010年1月5日 11：30婚姻：已婚病历采集日期：2010年1月5日11：30职业：退休病史陈述者：患者及家属发病节气：小寒可靠程度：基本可靠主诉：四肢运动迟缓逐渐加重10年。

现病史：患者缘于10年前，无明显诱因出现运动迟缓，随意动作减少，肢体静止性震颤，起步困难，走路呈慌张步态，面部表情少，曾就诊于工人医院诊断：“帕金森氏病，口服“安坦”、“美多芭”逐渐加量至250mg 3/日上述症状逐渐加重，致卧床不能行走，于我市二院查头CT：脑萎缩为进一步治疗今来院现症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥既往史：既往体健否认高血压、糖尿病、冠心病病史否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术史，否认中毒输血史预防接种史不详过敏史：无药物食物过敏史其他情况：生于原籍，久居本地，未曾到过牧区及疫区，无特殊不良嗜好，无地方性疾病史及职业病史生活居住条件可，适龄婚育，家人体健否认家族遗传性高血压、糖尿病、肿瘤、出血性及精神性疾病体 格 检 查T：37.2℃ P：84次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，慌张步态，查体合作颜面皮肤发黄，未见出血点及皮疹全身浅表淋巴结未触及头颅无畸形，眼睑无苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，口鼻无异常颈部对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

舌质淡红，少苔，脉沉细触诊双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心音有力，律齐，心率：84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常存在脊柱无畸形，各椎体无叩痛，双下肢无浮肿，四肢关节无畸形肛门及外生殖器未查神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，右利手，智能减退双侧嗅觉、视力及视野检查粗测正常，双眼底未窥入，双眼裂大小对称，双眼球各方向活动灵活，无复视及眼震，双侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径左:右=2:2mm，直接、间接光反应灵敏，双侧角膜反射存在双侧咀嚼肌对称有力双侧颜面部痛温触觉正常双侧额纹对称，鼻唇沟对称，舌前2/3味觉正常双耳听力正常，Rinner试验气导＞骨导，Weber试验居中双软腭上举对称有力，悬雍垂居中，咽反射存在伸舌尚居中，无舌肌萎缩及纤颤双侧扭颈、耸肩对称有力四肢肌容积正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V级，四肢肌张力增高双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射对称（++），双侧Babinski征（-），脑膜刺激征（-）。

双侧肢体痛温触觉正常，双侧关节位置觉，音叉振动觉正常全身汗腺分泌功能正常，括约肌功能正常辅助检查：待回报入院诊断： 中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩 住院医师： 主治医师： 2010年 1月5日出 院 记 录姓名：元景贤 性别：男 年龄：74岁 科别：神内 住院号：50358入院日期：2010年1月5日11时30分 出院日期：2010年1月25日9时 共住院20天入院时情况：患者元景贤，男性，74岁主因四肢运动迟缓逐渐加重10年入院患者入院时症见：运动迟缓，面部表情少，反应迟钝，右侧肢体肌力减退，饮食可，夜寐欠安，小便频，大便干燥查体：BP 140/80mmHg，舌质淡暗，少苔，脉沉细心肺腹四诊（-）神经系统检查：神志清，言语尚流利，卧床右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力齿轮样增高，四肢腱反射对称，病理征（－） 住院诊治经过：根据患者症状、体征、病史及辅助检查，结合既往史，诊断为中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动。

西医诊断：1.帕金森氏病 2.脑萎缩入院后予口服抗帕金森及营养脑细胞药物，静点活血化瘀，改善脑代谢之品出院时情况：患者神清、精神可，睡眠减少，四肢僵直，运动迟缓较前好转，纳可，尿频，大便干查体同前患者目前病情平稳，经请示上级医师，准予今日出院出院诊断：中医诊断：震颤-肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森氏病2.脑萎缩出院医嘱：1、避风寒、畅情志、调饮食； 2、继续口服相关药物；3、病情变化，门诊随诊 主治医师： 住院医师入 院 时 间 ： 2009 年 04 月 20日 9时阶段小结时间： 2009 年 05 月 21 日 10 时入院时情况：患者赵东平，男性，78岁主因运动迟缓逐渐加重6年余，于2009年4月20日9时，门诊以“脑梗塞”“糖尿病”收入院已住院30天患者入院时症见：运动迟缓，右上肢静止性震颤，面部表情少，颜面皮肤发黄，慌张步态，右侧肢体肌力减退，饮食可，睡眠尚可，小便频，大便干燥，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。

查体：BP 140/100mmHg，心肺腹四诊（-）神经系统检查：神志清，言语尚流利，运动迟缓，慌张步态右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢肌力V级，四肢肌张力增高，四肢腱反射对称，病理（－），右上肢静止性震颤既往史：既往有糖尿病，脑梗塞病史10余年，遗留右侧肢体活动不利，现服达美康，二甲双胍，步长脑心通胶囊，血糖控制在8-9mmol/L右下肢静脉炎病史，现服地奥司明，病情尚稳定 入院诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森病 2.脑梗塞 3.糖尿病 4.右下肢脉管炎诊疗经过：住院后予口服降糖、抗帕金森，改善循环，润畅通便完善各项辅助检查，静点活血化瘀，改善循环，改善脑细胞代谢药物，配合理疗，及对症治疗目前情况：患者精神尚可，饮食、睡眠可，二便正常，仍诉头晕，双下肢活动笨拙，左上肢震颤，右下肢肿胀时作，傍晚加重，血压、血糖尚稳定，查体较前无著变目前治疗以活血改善循环，扩张血管为主目前诊断：中医诊断：震颤 肝肾阴虚，虚风内动西医诊断：1.帕金森病 2.脑梗塞 3.糖尿病 4.右下肢脉管炎诊疗计划：下一阶段治疗仍以前法，以改善脑代谢，扩张血管为主，并配合对症支持治疗，以求向愈。

中药继服上方（20-24）医师签字。