神经系统疾病营养支持共识2009年.ppt

神经系统疾病营养支持共识2009背景• 共识草稿（2008/8）– 神经系统疾病营养支持适应症• 2006神经系统疾病营养支持指南– 肠外肠内营养学分会– 神经系统疾病营养支持操作规范• 2006神经系统疾病营养支持操作规范– 首都医科大学宣武医院神经内科重症监护病房背景• 共识初稿（2008/9）– 神经疾病营养支持工作组• 宿英英（首都医科大学宣武医院）• 黄旭升（中国人民解放军总医院）• 彭斌（北京协和医院）• 潘速跃（广州南方医院）• 张运周（首都医科大学宣武医院）共识背景• 共识讨论稿（2008/11）– 共识推广稿撰写者– 国内部分神经内科专家（按姓氏笔划）• 牛小媛、牛俊英、王少石、毕齐、吕佩源、陈玲、杜继臣、狄晴、张旭、胡文立、胡颖红、黄旭 升、宿英英、程焱、彭斌、潘速跃、魏东宁第一部分神经系统疾病营养支持适应症撰写方法文献检检索（脑脑卒中、痴呆、持续续神经经性吞咽障碍、昏迷）确认证认证 据（OCEBM）推荐意见见牛津循证医学中心分级 （Oxford Centre for Evidence-based Medicine，OCEBM）推荐意 见见证证据级别级别描述A1a基于RCTs（具有同质质性） 1b单单个RCT研究1c“全或无”证证据 •有治疗疗以前所有患者全都死亡，有治疗疗之后有 患者存活 •有治疗疗以前有些患者死亡，有治疗疗以后无患者 死亡 B2a基于队队列研究（具有同质质性） 2b单单个队队列研究 (如 3 (%)955 (33.9)751 (35.2)937 (36.4)1130 (44.7)590 (25.5)1004 (36.6)NRS0.05)（高金霞, 宿英英. 等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究[J]. 中国临床营养杂志,2008,16(4):209-210. (2b级证据，B级推荐)2008年•RCT研究•60例重症（GCS<12分）脑卒中患者•高蛋白肠内营养制剂和糖尿病专用型肠内营养制剂比较•持续泵入两种肠内营养制剂对血糖影响无明显差异，高蛋白肠内营养制剂的血清蛋白支持作用更强。

– 重症神经系统疾病并发低蛋白血症患者约占10.7～19%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重脑损伤程度– 近期多项小样本RCT研究发现，危重患者选用高蛋白肠内营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度，推测与高蛋白肠内营养配方提供的高氮源量有关•RCT研究•51例重症（GCS平均7~8分）脑卒中患者•发病7天高蛋白肠内营养制剂组血清蛋白下降低于对照组，前白蛋白为著（P＜0.05）•发病14天内 APACHEⅡ＞19分患者，高蛋白肠内营养制剂组低蛋白血症发生率明显低于对照组（P＜0.05）2006血清蛋白• 血清白蛋白（albumin）– 肝脏合成12g/d，以前白蛋白的形式合成– 是血浆中最主要的蛋白质，浓度38%~48%，血浆总蛋白的50%– 半衰期20天• 血清前白蛋白（prealbumin, PA ）– 结合甲状腺素– 半衰期2天，监测饥饿和营养治疗反应的敏感指标白蛋白生理作用•维持血浆胶体渗透压– 维持血浆胶体渗透压（80%）– 决定水在血管内外的分布•运转（血浆中最主要载体）小分子物质– 亲脂性结合位点，运输多种物质•营养– 血浆中约200g，用于组织蛋白合成和供能6.营养输注管道选择 • 短期（＜4周）– 首选鼻胃管喂养。

A级推荐）– 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养B级推荐）• 长期（＞4周）– 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养A级推荐）7.营养输注方式 • 床头持续抬高≥30°（C级推荐）• 容量从少到多：首日500ml，尽早（2~5日内）达到全量• 速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，约12~24h内输注完毕有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度A级推荐）• 每4h用20～30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20～30ml温水冲洗管道A级推荐） 8.营养支持监测 •9项监测指标–测量体重•每月1次–观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血•每4小时1次 –鼻胃管深度：45～55cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离•每4小时1次–抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检•每4h小时1次–监测出入液量•每天1次–监测血清电解质和肾功能•正常患者每周1～3次•异常患者至少每天1次– 血糖• 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量A级推荐）• 胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。

D级推荐）• 血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次D级推荐）• 急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/LD级推荐）• 危重症患者血糖控制目标：＜ 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）• 血糖是糖尿病患者和危重症患者重要的监测指标，在营养支持过程中必须对血糖进行密切监测，并合理使用胰岛素– 血糖水平预示疾病严重程度– 血糖水平与不良结局相关• RCT研究• 外科ICU的1548例患者• 血糖控制目标：4.4～6.1mmol/L• 结果：强化胰岛素治疗降低死亡率4.6%（p＜0.04）、并发症（败血症、肾功能衰竭）减少、机械通气时间缩短20012006• RCT研究• MICU的1200例患者• 血糖控制目标：4.4～6.1mmol/L• 结果：强化胰岛素治疗未降低患者死亡率，但有助于减少住院时间、提前撤机和减少急性肾损害• 应用胰岛素强化治疗超过3天患者，死亡率显著降低•29项RCT研究•血糖控制目标 •强化血糖控制（≤6.1mmol/L 或 ＜8.3mmol/L）•普通血糖控制（＜11.1mmol/L 或＜12.2mmol/L）•危重症患者（8432例）•内科•外科•结果•强化血糖控制与普通血糖控制院内死亡率无显著差别 •强化血糖控制患者脓毒血症发生率降低，但低血糖发生率明显增加 2008– 血脂• 血脂正常患者每周检测血脂1次。

• 缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查危重症低血脂文献展开•友谊医院营养科•1475例住院患者中低胆固醇血症发生率约为11.4%•低胆固醇血症患者的肺部疾病和精神障碍的发生率显著高于胆固醇正常和高胆固醇血症患者（P<0.05）•Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2006, 355(6):549-59.• 2006年SPARCL研究•4731例脑卒中患者RCT•应用阿托伐他汀降低卒中发生率, HR 0.84 (0.71–0.99) P = 0.03• 2002年MRC/BHF Heart Protection研究•20536例患者RCT•应用辛伐他汀降低卒中发生率（p<0.0001)•Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002. 360(9326): 7-22.– 监测血清蛋白• 正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）• 特别注意前白蛋白变化（B级推荐）• 血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白 （B级推荐），每次10g，连用3～5天后复查（专家意见）• 宿英英2000•90项队列研究，291433例患者，低蛋白血症是不良预后的重要独立预测因素，血清白蛋白每下降10g/L，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。

•8项干预研究（7项RCT），白蛋白水平＜25g/L，输注白蛋白组与对照组比较，5项研究治疗组白蛋白达到30g/L，并发症率下降；3项研究治疗组血清白蛋白仍低于30g/L时,未获明显临床效益（2a级证据）20039.营养支持调整 • 呕吐和腹胀– 减慢输注速度或/和减少输注总量– 寻找原因和对症处理– 仍不缓解时改为肠外营养D级推荐• 腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）– 减慢输注速度或/和减少输注总量– 予以等渗营养配方– 严格无菌操作– 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）• 粪便检查– 图片：菌群失调– 培养：有意义的优势菌群• 纤维肠镜检查– 肠壁充血、水肿、出血– 2~20mm灰黄（白）色斑块状假膜• 细菌毒素测定抗菌药物相关性肠炎 病原学诊断标准• 便秘（0次/3d）– 加强补充水分– 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方– 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施D级推荐• 上消化道出血（隐血试验证实）– 临时加用质子泵抑制剂– 血性胃内容物＜100ml时，继续全量全速或全量减速（20～50ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常– 血性胃内容物＞100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐• 胃肠动力不全– 胃残留液＞100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。

– 超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）• 2009年ASPEN推荐– 胃潴留＞250ml时应用胃动力药物– ＞500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价• 神经科肠内营养患者特殊– 多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的风险很高2002• 18项临床试验• 结果 – 胃肠动力药物能改善危重症患者胃肠动力 – 胃复安能够增加胃肠道通过的生理指标和对喂养的耐受 – 单次应用红霉素有助于小肠喂养管放置（2项研究中）10.营养输注停止 • 停止肠内营养输注– 根据吞咽功能评估结果• 洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养D级推荐。