急性胰腺炎 acute pancreatitis.ppt

Acute pancreatitis,急性胰腺炎,2,概 述,是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症临床表现为急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高，分为水肿型和出血坏死型临床上分别称为轻症和重症胰腺炎4,病 因,梗阻与反流 胰液排泄障碍 胰液分泌旺盛 胰腺组织损伤 其他 球后穿透性溃疡，血栓性疾病，遗传因素等，8—25%病因不明,近有研究阐明其中50~73%与胆道微结石有关胆胰管解剖,7,梗阻与反流,胆道疾病： 1.壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛，结石、蛔虫、胆道感染、肿瘤；2. Oddi括约肌松弛；3.胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、胆红素等激活胰酶8,梗阻与反流,胰管阻塞：结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤，胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液与消化酶入间质 十二指肠乳头邻近部位病变： 憩室炎、傍乳头憩室 (Lemmelsyndrome),(1)乳头旁憩室,,(2)结石嵌顿,(2)结石嵌顿,(3)胰头囊肿 (4)缩窄性乳头炎,(5) 蛔虫,(6)胆总管下端肿瘤 (7)乳头肿瘤,(8)乳 头 肿 瘤,16,胰液分泌旺盛,大量饮酒和暴饮暴食： 1.通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌；2.刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿；3.慢性酒癖者胰液内蛋白含量高，可形成蛋白栓子。

17,胰液分泌旺盛,内分泌与代谢障碍 ：高钙血症，高脂血症，妊娠， 糖尿病昏迷和尿毒症 药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、四环素、磺胺类药物，胰液粘稠度增加,18,胰腺组织损伤,手术创伤：胆胰或胃手术，腹部顿挫伤直接或间接损伤胰腺及其血供；ERCP重复注射造影剂 病毒直接或间接免疫损伤：流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎支原体,沙门氏菌、链球菌败血症19,发病机制,各种病因引起胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血循环紊乱、生理性胰蛋白酶抑制物减少等发病基础，胰腺腺泡内酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；胰腺导管内通透性增加，活性胰酶渗入胰腺组织20,发病机制,单核-巨噬细胞、中性粒细胞激活后产生释放促炎细胞因子（TNFα1、IL-1B、IC-6、IL-8）、PAF、PLA2），形成高细胞因子血症； 促炎细胞因子及促炎介质与抗炎介质失去动态平衡，加重胰腺组织及全身组织损害 全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭综合征酶原的激活,胰蛋白酶原 肠激酶 胰蛋白酶 1.磷脂酶A2 A2分解磷脂 溶血磷脂酰胆碱和溶血脑磷脂 胰实质凝固性坏死和脂肪组织坏死及溶血 2.激肽酶原 缓激肽和胰激肽 血管舒张和通透性增加 水肿和休克 3.弹力蛋白酶 溶解血管弹性纤维 出血和血栓形成 脂肪酶 胰腺及周围脂肪坏死和液化作用,,,,,,,,,,,22,病理学,水肿型：（占3/4）胰腺肿大、水肿、质脆，病变累及局部或全部，少量脂肪坏死；组织学检查间质水肿、充血和炎性细胞浸润，血管变化不大。

出血坏死型：呈红褐色，有新鲜出血区，有较大范围的脂肪坏死灶和钙皂斑；组织学检查为凝固性坏死由于胰液外溢，可形成多器官损坏23,病理学,多器官损坏 化学性腹水、胸水、心包积液， 肺水肿、肺出血、肺透明膜形成， 肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞 DIC,24,临床表现,症状： 1.腹痛 饮酒和饱餐后，中上腹，钝痛、钻痛持续性可有阵发性加剧，有放射，水肿型3-5天可缓解 炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；肠胀气和肠麻痹；胰管阻塞、胆囊炎、胆石症25,临床表现,2.恶心、呕吐， 3.腹胀、肠梗阻 4.发热 5.低血压或休克 6.黄疸 梗阻性、肝细胞性,26,临床表现,7.水电解质及酸碱平衡紊乱 失水、代谢性酸中毒， 30~60%低钙血症，持续低于1.70mmol/L，预后不良 8.胸、腹水 9.皮下瘀斑 10.相应脏器功能障碍表现,27,剧烈腹痛, 恶心、呕吐、出血、渗出→血容量↓ 坏死组织→血管活性物质→血管扩张 感染—→中毒 坏死胰腺释放心肌抑制因子（MDF） 腹膜炎 局限性→全腹性→血性腹、胸水,,休 克,临床表现,,,,,休克,,,出血,,弹 力 蛋 白 酶,,出血,,消化道出血：呕血黑便,渗至腹壁或 脐 部,,灰紫色斑 （Grey-Turner）,脐周青紫(Gullen),临床表现,29,临床表现,体征： 轻症：上腹压痛，肠鸣音减少。

重症：明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失，腹部包块，腹水，偶见腰胁部皮下淤斑症（Greyturner症）和脐周皮下淤斑症（Cullen）出现手足搐搦者提示预后不佳,30,并发症,局部：胰腺脓肿，重症胰腺炎起病2-3周后继发感染所致假性囊肿，多在起病3-4周后形成，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致穿破可致胰源性腹水胰瘘，囊肿或脓肿直接侵犯胃肠道，多在发病后4周或4周以上31,并发症,全身：1.消化道出血，2.败血症及真菌感染，3.多器官功能衰竭，4.慢性胰腺炎和糖尿病32,并发症,急性呼吸衰竭，肺损伤，ARDS 急性肾功能衰竭 心力衰竭、心律失常、心包积液、心包炎 胰性脑病：定向力障碍，躁狂、幻觉、幻想、昏迷 消化道出血,多器官功能衰竭,27例重症胰腺炎Balthazar分级与并发症关系,并发症 C级(n) D级(n) E级(n) 合计(％) 肺损伤 1 8 10 70.4 心电图异常 1 6 10 63.0 消化道出血 2 2 1 18.5 麻痹性肠梗阻 1 5 7 48.1 肾功能衰竭 1 0 1 7.4 假性囊肿 1 3 5 33.3 霉菌感染 0 3 3 22.2 脑病 1 1 4 22.2 胸腔积液 0 3 4 25.9 腹膜炎 0 4 7 40.7,秦咏梅 孙屹峰 杨云生.内科综合治疗重症胰腺炎27例临床分析.中国医师杂志.2002.4（2）：165~166,34,实验室检查,白细胞 计数升高或核左移 血淀粉酶 3倍，早期有价值， 6-12h升高，48-72h下降，3-5天恢复正常。

正常值：温氏法—正常8-64U,大于128U有价值；苏氏法—正常40-80U,大于300U有价值； 尿淀粉酶：后期有价值,12-14h升高,连续升高1-2周 正常值: 温氏法—正常8-32U,大于128U有价值； 苏氏法—正常80-320U,大于500U有价值,35,实验室检查,24-72h血清脂肪酶测定 1.5U（持续7-10d C反应蛋白（CRP）明显增高，有助于评估和监测胰腺炎的严重性 生化检查 血糖、AST、LDH升高，血钙降低36,诊断仪器检查,腹部平片 哨兵袢，结肠切割征；弥漫性模糊影，腰大肌边缘不清，提示腹水，肠麻痹、麻痹性肠梗阻,37,腹部CT显像用于诊断、分型、病情判断及预后评估尤对重症胰腺炎Balthazar分级诊断及疗效观察有重要价值 B超对胰腺肿大、脓肿、假性囊肿有诊断意义诊断仪器检查,38,40,诊 断,轻症：上腹痛，血、尿淀粉脢增高 重症：局部并发症，和/或器官衰竭48或72小时内监测病情和实验室变化，采用评分系统综合判断41,诊断 按重症处理,临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状 体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-turner征或Gullen征 实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖11.2mmol/L，血、尿淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有搞淀粉酶活性腹水,42,鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死,43,治 疗,轻症胰腺炎经3~5天积极治疗可治愈，一旦腹胀、血压波动，警惕向重症转变 重症需行医疗监护，综合治疗 中心静脉营养，生长抑素，抗菌素，早期氧分压检测，支持治疗。

44,重症胰腺炎内科治疗,监护：生命体征，WBC，血、尿淀粉酶，血糖，电解质，血气分析，白蛋白，中心静脉压，腹水，腹部CT 禁食、胃肠减压，腹痛、腹胀减轻/消失，肠蠕动恢复，可考虑开放饮食，以碳水化合物为主，逐步过度到低脂饮食1.一般治疗,45,内科治疗,2.积极补充血容量，抢救休克：,基础液体需要量+流入组织间隙液体量，注意补充新鲜血浆、白蛋白，提高血浆渗透压、维持有效血容量46,内科治疗,3.纠正电解质紊乱、酸碱失衡，补充维生素、微量元素 4.镇痛：杜冷丁，不宜用吗啡、阿托品、654-247,内科治疗,5.生长抑素及其类似物，善宁、奥曲太或施他宁，1.抑制胰腺内外分泌，抑制胃泌素、CCK；2.降低Oddi括约肌痉挛 临床症状改善，腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常48,内科治疗,6.抑制胰酶活性：乌司他丁、加贝酯、 5-FU 、抑肽酶等 7.血管活性药物：PGE1，PAF拮抗剂，丹参制剂49,内科治疗,8.抗菌药物：针对G-、厌氧菌为主，脂溶性强，易通过血胰屏障推荐甲硝唑联合喹诺酮 氧氟沙星、环丙沙星，克林霉素，亚胺培南-西拉司丁钠（泰能）第三代头孢菌素，甲硝唑，替硝唑50,内科治疗,9.中心静脉营养：8000-10000Kj热卡。

TPN，Glucose250-300g复方氨基酸750ml，20%脂肪乳500ml，维生素、微量元素、电解质，胰岛素白蛋白20-30g/d7-10天 肾上腺皮质激素：1.休克，2.败血症，中毒症状明显，3.肺损伤、ARDS，4.肾上腺皮质功能不足51,内科治疗,10.防治肠道衰竭： 及早给予肠动力药物， 微生态制剂， 进早恢复饮食或肠内营养52,内镜治疗,治疗性 ERCP 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 放置鼻胆管引流 ERBD,56,治疗,腹膜、血液透析 外科治疗1.诊断不明，与其他急腹症难以鉴别，2.内科治疗无效，3.并发脓肿、囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死4.胆道梗阻 中医中药 清胰汤加减、大承气汤、中药皮硝外敷57,水肿型较好，一周内恢复； 出血坏死型差，病死率30~60% 预防：积极治疗胆道疾病，戒酒、避免暴饮、暴食预后,58,病例介绍,主诉 上腹痛21天，皮肤黄染14天，呕吐加重伴停止排便、排气6天 病史 患者，男，45岁，已婚，汉族2000-10-29日晚进食油腻饮食后，次日上午出现阵发性左上腹绞痛，晚上加剧，伴腰背部疼痛于当地医院查血淀粉酶600U/L，WBC11.4G/L，诊断急性胰腺炎。

给予禁食、胃肠减压、抗生素 补液等治疗次日行腹部CT检查示肝包膜下,少量腹水，胰头肿大，胰腺周围有渗出；腹部平片未见肠梗阻征象1周后腹痛明显减轻，仅有时夜间痛，但出现皮肤、巩膜黄染，化验TBIL70umol/L，DBIL30umol/L，并开始进流食11-5日吃“包子”后再次腹痛加重，黄染加深，发热，体温最高39.2℃，伴恶心、呕吐，停止排便、排气， TBIL110umol/L，DBIL59umol/L，尿淀粉酶2113U/L，给予禁食、抑酸、抗生素等治疗后，腹痛进行性加重，来诊60,谢谢,。