介入学-经皮穿刺引流术.ppt

介入放射学,第三章 经皮穿刺引流术,,常用于全身各部位的脓肿、囊肿、浆膜腔积液、胆管或泌尿系梗阻、颅内血肿的穿刺引流 对抽出液进行细胞学、细菌学和生化检测，作出鉴别诊断并指导用药 经引流导管进行局部抗炎、引流治疗，达到减压、消炎与囊肿灭能等作用第一节 器材与药物,穿刺针 常用17G~23G的各型穿刺针与套管针 20G~23G的穿刺针主要用于穿刺管腔，进入管腔后引入0.018英寸细导丝，然后逐渐扩大穿刺道，最后放入引流管 粗针（17G~19G）用于病灶较大，定位容易而表浅的脓肿、巨大肾囊肿、尿潴留的巨大膀胱，一次性穿入到位，直接引入导管或通过0.038英寸导丝引入引流管导丝 血管造影用普通导丝或超滑导丝； 软头、J型或直型； 直径0.018~0.045英寸 或用非血管介入专用导丝：Lunderquist导丝 扩张管 常用7~14F扩张管，质地坚韧； 或用相应直径的导管鞘芯； 通过导丝为支撑做轴心扩张引流导管 管径选择根据引流液粘稠度不同来决定 稀薄的引流液用细管，稠厚的引流液或血肿血凝块用粗管 常用管径为7~14F，进入引流区端有多个侧孔； 引流管端形状多为猪尾状、蘑菇状或单弯状，以利于稳定，防止滑脱。

引流管可为双腔，一腔冲入冲洗液，一腔引流稠厚脓液固定器械 丝线缝合导管与皮肤； 胶布粘贴； Molnar固定盘 药物 术前用药与外科手术相同； 术中应用麻药（利多卡因），皮肤消毒（碘氟），器械消毒（戊二醛），造影剂； 脓腔内用溶解纤维组织和杀菌、抗菌药物； 另备急救药第二节 操作方法与注意事项,Seldinger法 1953年，Seldinger提出的该穿刺技术主要用于血管穿刺，以后将此方法转用于非血管介入术前准备 设备及器材 导引设备：透视、USG、CT、MRI或DSA；有时须联合应用（USG与CT或透视） 穿刺针及引流管：根据穿刺腔情况选择 患者准备 术前检查血、尿、便常规，出凝血时间，肝肾心功能，青霉素及碘过敏试验； 与患者及家属谈话，取得配合并签字； 术前禁食2~4h，术前30分钟肌注镇静药； 手术医生仔细分析影像学资料，确定最佳引流途径穿刺及引流道设计 穿刺途径选择：尽量避开占位性病变、生理管腔和邻近脏器； 必要时口服造影剂厚CT检查，确认病变腔与胃肠道的关系； 穿刺时应作即时影像学导引 穿刺脓肿时，选择的引流管道中应包含1cm以上的脓肿壁与脏器表面之间的正常组织，以防脓液经穿刺孔扩散；应使引流途径最短，且二者兼顾。

操作方法 常规消毒、铺巾，穿刺点局麻，皮丘直径5～10mm，麻醉深度至病变脏器包膜； 沿皮纹作皮肤切口２～４mm，或大于引流管直径； 用细穿刺针经切口向预定的引流中心穿刺，进针达预定深度时，抽出针芯，推注１～３ml稀释造影剂，进一步明确引流区的大小、形态、部位以及邻近脏器关系，有无其他窦道；,,再用粗针按上述部位与方向穿刺，抽吸有无引流液； 若有引流液，取少许作细胞培养和／或生化检测 套针进入引流区后，引入导丝，退出套针，沿导丝引入扩张管，最后置入引流管，退出导丝； 经引流管抽吸脓液，造影证实引流管侧孔段全部在引流区，固定引流管，接上引流袋注意事项 引流管侧孔应尽量置于引流区最低处； 冲洗引流管避免加压； 引流期间，嘱病人避免牵拉引流管，以防脱出； 如缝线失效，应重新设法固定引流管套管法 使用套管针在影像学导引下一次性完成穿刺和引流操作 术前准备：同Seldinger法 操作方法 注意事项 穿刺针道较粗，不宜反复穿刺； 穿刺进程中，令患者浅吸气后屏气穿刺通过扩张法 导丝为轴心扩张法 导管为轴心扩张法,第三节 应用范围,正常人体管道阻塞，引起阻塞段以上液体过量积聚，而引起病理反应，如胆道、泌尿道。

体腔内由于炎症、外伤等因素引起腔内脏器受压，功能受损，或毒性物质不能排出而大量吸收有害于机体时，如气胸、脓胸，心包积液、积脓，腹腔或盆腔脓肿等 实质性脏器内积液或积脓，如肝、脾、胰、肾等处的脓肿或极大囊肿引起症状者第四节 临床应用,,胆道梗阻,阻塞性黄疸是由于某种原因使胆道阻塞，造成小胆管与毛细胆管内压力增高，管腔扩张，破裂，胆汁溢出至小静脉，返流至血循环和胆道压力增高，肝细胞功能下降，使血中胆红质增高所致阻塞性胆汁淤积疾病的分型 肝内型 合并有肝内占位性病变：胆管细胞癌、转移癌、何杰金氏淋巴瘤、淋巴肉瘤等 肝内硬化性胆管炎、Caroli病、长期肝外胆管梗阻伴发肝内胆管周围纤维化、肝内胆管脓肿、胆道寄生虫等 肝外型 胆道梗阻：胰头癌、肝外胆道肿瘤、壶腹部癌等； 良性胆道狭窄：胆道医源性损伤、硬化性胆管炎、Oddi括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆总管囊肿等； 胆道结石； 肝外胆管闭锁或发育不良阻塞性胆道淤积性病变的临床表现 不同程度的黄疸； 明显的皮肤瘙痒； 尿黄、粪色浅；长期淤胆可有脂肪泻； 脂溶性维生素缺乏征象：出血倾向、夜盲、骨质疏松等； 肝硬化和门脉高压：长期淤胆造成肝细胞衰竭，最终引起门静脉高压； 实验室检查早期直接胆红素增高。

经皮肝胆道外引流术 适应症 无法手术切除的原发性或转移性肿瘤所致的黄疸：多为胰腺肿瘤所致； 良性狭窄，尤其是胆肠吻合处的狭窄； 由于胆道梗阻引起的败血症； 黄疸患者术前的胆道减压； PTC或ERCP后的预防性胆道减压； 作为其他治疗的一种辅助性治疗措施禁忌症 凝血功能障碍：凝血酶原时间低于正常值的70%以下，经治疗不能纠正者，为唯一绝对禁忌症； 脓毒血症及败血症为相对禁忌症； 大量腹水； 肝内外胆道存在多处梗阻者术前准备 病人的准备 术者要明确患者的出凝血状况,胆红素,血常规和血尿素氮和肌酐水平,纠正任何的凝血异常和水、电解质异常; 术前禁食4~8h,术前半小时给适量镇静剂; 术前碘过敏试验器械的准备 穿刺针：用于PTC的Chiba针和套管针； 导管（外置型和塑胶内涵管） 可回收型：纺织时间较短，如猪尾型、Ring型、多用途管等； 固定型：可放置时间较长，如VTC、Sacks、Cope、Hawkins等 导丝 软弯头导丝，用于引导导管方向，如0.035英寸的floppy-tip Bentson wire等； 超强导丝，用于支撑扩张导管或球囊，以及导引引流导管或内支架置入，如Lunderquist wire、Amplatz superstiff wire。

扩张器械 球囊扩张类，分为Grüntzig型和 Olbert型； 同轴导管：外径8~18F的COOK生产的胆道扩张器，Amplatz的外径8~30F的肾扩张器，均使用Dotter技术进行扩张 直接经导丝的扩张器，包括Angiographic Teflon扩张器和Facsial扩张器 自膨式金属内支架 Gianturco的Z型支架，Strecker镍钛合金支架，Wallstent支架操作方法 目前采用的有双针技术和单针技术两种方法 双针技术即先作PTC造影，再根据造影结果，选择一条较容易和安全的扩张胆管，确定第二穿刺点 单针技术即同时完成PTC和引流管置入，但单针技术第一次穿入的胆管在大小、位置、角度、弧度等不一定符合放置引流导管的要求，必要时再行穿刺，或改用双针技术经皮经肝胆道穿刺技术,穿刺前认真复习肝部CT或B超图像，熟悉肝脏解剖和胆管结构 患者仰卧在X线检查台上，右手抱头，穿刺应在透视监视下进行 穿刺点：右腋中线第7~10肋间，沿肋间隙下一肋上缘进行常规消毒、铺巾、局部麻醉 进针时嘱患者深呼气后闭气，以免损伤胸膜及肺 当针进入肝实质后，可让患者平静浅呼吸，针头朝向第12胸椎并平行于透视台面谨慎推进，直至距第12胸椎2cm处。

取出针芯，接上造影剂，一边缓慢退针，一边注入少量造影剂，直至针尖位于胆管内对造影剂是否进入胆道的判断 胆道：造影剂充盈胆道，在其内流动缓慢 肝实质：造影剂呈不规则片状，消散很慢 淋巴管：造影剂呈细小不规则线状，停留时间长，分支不规则，有时可见腹膜后淋巴结显影 门静脉：分支结构及形态与胆管非常接近，但很快被血液冲走 肝动脉：分支同胆管接近，造影剂消失快，此后肝实质显影 肝静脉：造影剂走向右心房，易于鉴别PTC成功后，根据造影结果，选择一条比较容易和安全的扩张胆管，确定第二穿刺点 局麻后，切开皮肤3~4mm小口，在透视下将套管针（16~23G）插入已显影的目标胆管，拔除针芯，接注射器慢慢回抽，如有粘稠胆汁流出，表示套管已在胆管内 经套管引入J头导丝，换出套管，换入扩张器扩张穿刺途径 换出扩张器，放置引流导管，造影明确导管侧孔的位置后，用缝线或专用固定器固定引流导管于腹壁上，用胶布加固，敷料覆盖单针技术 使用三层套管针进行穿刺造影的技术 先用内层细针穿刺造影，成功后沿内针推进中、外套管，拔出细针； 接注射器抽出胆汁，提示中层套管位于胆管内； 再沿中层套管推进外层套管，起到扩张针道的作用； 然后插入导丝，引入引流导管。

其优点是胆管造影和引流导管置入一次完成； 但一次穿入的胆管在大小、位置、角度、弧度等不一定符合放置引流导管的要求； 必要时再次穿刺或改用双针穿刺注意事项 急性化脓性胆管炎常伴有脱水症状，术前应予以纠正；如有低血压，应予纠正，同时防止DIC发生 如左右肝管均梗阻，最好分别穿刺插管引流，或对最大分支作引流 一旦引流管脱出，立即重放 监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量（正常每天分泌胆汁800~1000ml）；定期检测胆红质和电解质经皮胆道内—外引流术 在外引流的基础上，用较长引流管使胆汁经引流管既作体外引流，同时又进入胆总管或十二指肠 优点：防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱；保留外引流道方便冲洗引流管，防止侧孔堵塞；可进一步性胆道球囊扩张术及支架置入术 适应症、禁忌症、基本操作方法及注意事项与胆道外引流术大致相同操作方法 在穿刺成功后，沿导丝置入5~8F的弯头导管，配合导丝沿胆总管的方向插入，直至通过狭窄段进入十二指肠； 交换出软导丝，引入超强导丝，撤出导管； 沿导丝置入球囊导管扩张狭窄段，也可使用同轴导管或Facsial扩张器扩张狭窄段； 换入引流导管，造影证实后，固定。

注意：引流管侧孔段必须骑跨狭窄段两侧；如进入十二指肠腔内，引流管前端最好为猪尾状经皮胆道内引流术 即采用胆道内涵管(biliary endoprosthesis)将胆汁引流入十二指肠，可以免除外引流管 适应症：各种阻塞性黄疸 禁忌症及通用器械准备同胆道外引流术操作方法基本与经皮肝胆道内—外引流术相仿； 在导丝通过狭窄段后，用扩张器扩张狭窄段； 取出扩张器，用一带有推送导管的塑胶内涵管眼导丝推进，直至恰好位于狭窄处，拔除推送导管； 再沿导丝置入外引流管，撤出导丝，保留外引流2~3天，经造影明确内涵管通畅后，即可拔除外引流管并发症 急性胰腺炎 胆道出血 十二指肠黏膜溃疡 内涵管脱落或闭塞,,经皮肝胆道支架引流术 在胆道内—外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将自膨式支架置入狭窄胆道 优点：可通过直径3mm的外引流通道，释放入直径6mm~12mm的支架，使引流通常；支架紧贴狭窄胆管内壁，不易滑脱；胆泥形成及感染率低；不影响胆汁与胰液排出操作方法与经皮内—外引流相仿； 导丝通过狭窄段后先扩张针道，再沿导丝引入球囊导管或其他扩张器反复扩张狭窄段； 造影证实狭窄段扩张至6~8mm为止，并对狭窄段作好标记； 换出球囊导管，沿导丝置入金属支架释放系统，将支架准确置于狭窄段，然后再置入引流导管，保留24~48h，造影证实支架通畅后，拔除引流导管。

注意事项,当患者胆囊明显扩张时，避免直接穿入胆囊 穿刺时应尽量选择穿刺扩张明显的二级以上分支的肝内胆管 在导管通过较坚硬的狭窄或硬化严重的肝实质时，不宜强行进管 引流管的固定非常重要，但要注意导管内外位置的变化 引流管的侧孔最理想的位置应正好位于梗阻段上、下方的胆管内 当胆管得到有效引流后，胆管可能缩小变短，侧孔有可能退入肝实质，从而引起血性引流液。