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再生障碍性贫血诊疗常规概念：再生障碍性贫血是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因所致的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓向心性萎缩，被脂肪髓代替，血中全血细胞减少骨髓中无恶性细胞，无网状纤维增生一、诊断标准（国内诊断标准）（参考1962年京津地区再障学术座谈会，1981年再障组学术交流座谈会，1987年第四届全国再障学术会议）1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多；2、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）；3、能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病等根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型急性再障（亦称重型再障Ⅰ型）诊断标准：1、临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血2、血象 除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中两项： （1）网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L （2）中性粒细胞<0.5×109/L （3）血小板<20×109/L3、骨髓象 多部位（包括胸骨骨髓）增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞相对增多 （2）骨髓小粒中非造血细胞相对增多慢性再障（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）诊断标准：1、临床表现 发病较急性再障缓慢，贫血、出血、感染相对较轻2、血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度3、骨髓象 （1）三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少 （2）骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加重型再障Ⅱ型：慢再病人病程中病情恶化，临床、血象及骨髓象同急性再障。

国外诊断标准1979年Camitta提出的标准Camitta将再障分为重型与轻型1）重型再障诊断标准 1）骨髓细胞增生程度<正常的25%，如<正常的50%，则造血细胞应<30% 2）血象须具备下列三项中的两项：粒细胞<0.5×109/L，校正的网织红细胞指数<1%，血小板<20×109/L若中性粒细胞<0.2×109/L为极重型再障2）轻型再障诊断标准 1）骨髓增生减低 2）全血细胞减少二、诊断所需检查1、血常规和网织红细胞计数；血涂片检查；ESR2、血型测定3、骨髓细胞学检查，骨髓活检病理检查，骨髓细胞遗传学检查（染色体核型检查）；若小于50岁行外周血染色体断裂点分析以排除范可尼贫血（目前我院未开展）；4、T细胞亚群测定，CD59 、CD55测定5、Coom’s，Ham实验，尿含铁血黄素实验；自身抗体检查；体液免疫功能检测，甲状腺功能+甲状腺抗体检测6、肝功、肾功能测定，（生化全套检测），肿瘤检验；7、病毒检查：甲型肝炎、乙型肝炎（乙肝五项）、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒检测，输血前检验8、维生素B12和叶酸测定9、胸部X线片；腹部超声或胸腹腔CT检查（排除占位变）10、心电图；心脏彩超及BNP检测若有临床表现或对免疫抑制治疗无效，则行先天性角化不良的外周血基因突变分析DKC1、TERC、TERT。

目前我院不能检测）三、鉴别诊断1、PNH （AA-PNH）：与阵发性睡眠性血红蛋白尿症不发作型鉴别较困难但本病出血、感染均较少、较轻，网织红细胞绝对值大于正常，骨髓多增生活跃，幼红细胞增生较明显，含铁血黄素尿试验（Ruos）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham）和蛇毒试验（CoF）多阳性，红细胞微量补体敏感试验（mCLST），CD55、CD59等可检出PNH红细胞，N-ALP减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少2、MDS：与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难但本病以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞、单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板骨髓增生多活跃，有二系或三系病态造血，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多巨核细胞不少，淋巴样小巨核多见，组化显示有核红细胞糖原（PAS）阳性，环状铁粒幼细胞增多，小巨核酶标阳性进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞培养（CFU-L）、染色体、癌基因等检查加以鉴别 3、先天性再生障碍性贫血（Fanconi’s）：为常染色体隐形遗传病，患者从小智力低下，体格发育较差，随着年龄增长出现发育停滞现象。

多合并显著的多发性先天畸形，如皮肤色素沉着，肾、脾萎缩，拇指或桡骨不发育或缺如或多指，生殖器发育不全，小头颅，小眼球，智力低下等诊断靠培养患者的淋巴细胞并加入DNA交联剂，可见多条染色体断裂4、急性造血功能停滞：常由感染和药物引起 儿童与营养不良有关 起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再障下列特点有助于鉴别：①贫血重，网织红细胞可为0，伴粒细胞减少，医.学教育网搜集整理但血小板减少多不明显，出血较轻；②骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；③病情有自限性，不需特殊治疗，2～6周可恢复；④血清铜显著增高，红细胞铜减低5、大颗粒淋巴细胞白血病：一种CD3+T细胞性大颗粒淋巴细胞异常增生综合症，20%患者伴有PRCA和非再生障碍性贫血鉴别特点：1外周血大颗粒淋巴细胞>2×109，持续6个月以上，无明显诱因，免疫表型为CD3+、CD8+、CD10+、CD56+、CD57+，表达CD3+/TCR复合物，有TCR基因重排；2外周血淋巴细胞体积较大，胞浆丰富，可见大而明显嗜天青颗粒，核为肾形或圆形，核仁不明显；3中性粒细胞减低或伴其他血细胞减少；4伴有多项免疫学指标异常。

6、急性白血病：特别是低增生性AL可呈慢性过程，肝、脾、淋巴结肿大，外周血全血细胞减少，骨髓增生减低，易与再障混淆应仔细观察血象及多部位骨髓象，可发现原始粒、单、或原始淋巴细胞明显增多骨髓活检也有助于明确诊断7、恶性淋巴瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别8、多发性骨髓瘤：为血液系统恶性肿瘤，累及骨髓造血时均可出现血细胞减少，骨髓细胞学、免疫分型及病理活检可鉴别9、免疫相关性全血细胞减少症：主要表现为全血（或一系、两系）细胞减少大部分患者骨髓增生活跃或明显活跃，少数低下，但红系均不低，巨核细胞减少不明显，不符合典型AA的诊断标准；部分有一些溶血的间接证据（HP减少、F-Hb升高、总胆红质及间接胆红质增高），但传统的coombs试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验均为阴性，不符合AIHA及冷凝集素综合征的诊断标准；Han、Cluse试验、CoF试验、mCLST试验、Rous试验、红细胞及粒细胞的CD55及CD59均正常，不符合PNH的诊断标准；AGLT50、EOF、G6PD、PK荧光斑点试验、血红蛋白电泳，变性球蛋白子体生成试验、异丙醇沉淀试验、热稳定试验均阴性，基本排除遗传因素引起的溶血；血常规四项、FA、VB12、SF不低排除了营养性贫血。

骨髓形态及活检排除MF及恶性血液病引起的血细胞减少这组患者虽部分有轻度病态造血，但染色体核型正常，无其他异常克隆造血证据10、自身免疫性疾病：如SLE、干燥综合症、类风湿性关节炎、免疫性甲状腺疾病等，可有血象一系、两系、三系减低，多有发热、皮疹、关节疼痛、口腔溃疡、口干、眼干、甲状腺肿大、雷诺现象等表现自身抗体、体液免疫功能、补体、类风湿因子、甲状腺功能及抗体异常可鉴别11、溶血危象：溶血危象是指在慢性溶血过程中，或具有潜在溶血因素的病人在某些诱因作用下，发生急性溶血临床主要表现为突然出现寒颤、高热，烦躁、疲乏、头痛、胸闷及剧烈腰痛，四肢酸痛、甚至尿少及无尿，血红蛋白骤然降低，贫血、黄疸急剧加重，网织红细胞增加，骨髓为增生性贫血而再障患者网织红细胞减低，骨髓造血减低12、骨髓纤维化：慢性病例常有脾大，外周血可见幼稚粒细胞和有核红细胞、泪滴样红细胞，骨髓穿刺多次干抽，骨髓活检显示胶原纤维和（或）网状纤维明显增生13、转移癌：可出现全血细胞减少，血涂片可出现幼稚粒细胞和有核红细胞，网织红细胞增多，骨髓涂片可见成簇转移瘤细胞14、脾机能亢进：脾大为主要特征，可为轻、中、重，一般早期患者白细胞或血小板减少，晚期全血细胞减少，骨髓呈造血增生，可伴有成熟障碍，常为继发性脾亢。

15、营养性贫血：因严重的叶酸、维生素B12及铁缺乏所致，可表现为全血细胞减少，血象呈大细胞贫血，中性粒细胞分叶过多就考虑巨幼红细胞性贫血的可能网织红细胞正常或轻度增多，骨髓细胞呈典型的巨幼变，结合血清叶酸、维生素B12水平可以诊断四、治疗（一）支持治疗：1、纠正严重贫血及预防出血 输注血小板维持血小板>10×109/L（或＜20×109/L伴发热）,预防深部出血输注红细胞维持血红蛋白水平（＞80 g/L）2、造血生长因子（1）G-CSF：剂量为5-10ug/kg.d，皮下注射或静脉滴注，疗程为14天，可减量后维持数月2）EPO：开始剂量为3000u，以后可增至12000u，每周3次，静滴，应用数星期至数十星期3、预防及控制感染（二）异基因造血干细胞移植HLA全相合的同胞供者BMT（三）免疫抑制剂治疗： 1.ALG/ATG：使用前先皮试，剂量为兔ALG/ATG0.5-1.0mg/kg.d，肌内注射；马ALG/ATG7-20mg/kg.d，加氢化可的松100-200mg，入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，疗程为4-10天或更久无效（用药后2-3个月），或有效而复发者可使用第二个疗程，但须更换另外动物的制剂，以防发生过敏。

环孢素：100mg q12h2.CTX：剂量为0.5-5mg/kg.d，口服，维持血清药物浓度300-500mg/L，疗程数星期至三四个月四）雄激素 （慢性再障首选）：司坦唑醇2mg tid，达那唑0.2bid，丙酸睾酮50-100mg/d，羟甲烯龙0.25-4mg/Kg.d，去氢甲睾酮10mg tid五）中成药促造血治疗五、疗效标准1、基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白达120g/L（男）或110g/L（女），白细胞达4×109/L，血小板达100×109/L，随访1年以上未复发2、缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白达120g/L（男）或100g/L（女），白细胞达3.5×109/L，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步3、明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月 判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血4、无效 经充分治疗后，症状、血象未达明显进步出院标准】病情稳定，短期内不需输注血小板及红细胞，血小板维持在20×109/L左右，血红蛋白维持在70 g/L以上，无明显感染出院后随访】前3个月每1-2周门诊复查；3-6个月后病情稳定，每月复查一次；1年后病情稳定，每3月复查直至治疗停止。

长期医嘱举例】男患，20岁， 血红蛋白60g/L，白细胞2.0×109/L，Plt计数10×109/L内科护理常规一级护理软质饮食留陪人漱口坐浴5% GS止血敏2503.0qdivgtt.环孢素A100mgQ12h再造生血片1.4Tid司坦唑醇2mgTid复方皂凡丸1.4Tid5% GS奥美拉唑。