妇科VTE预防1105.pptx

妇科肿瘤与静脉血栓栓塞症,CNRX/NAD/0009/13有效期至2016年1月,VTE 是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一,NCCN20133 VTE的发生使肿瘤患者死亡的可能性增加了2-6倍 VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因ASCO20071 肿瘤手术患者发生致死性PE(肺栓塞)的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍ESMO 20112 VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一，研究显示2年累积发病率达0.8%-8%Lyman GH, et al. J Clin Oncol. 2007; 25(34): 5490-505. M. Mandala, et al. Annals of Oncology 2011; 22 (Supplement 6): vi85–vi92. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.,肿瘤患者术后30天内的首要致死原因是VTE,The @RISTOS Project 肿瘤患者术后死亡原因,前瞻观察性研究. 共纳入2373例肿瘤手术后患者, 30天死亡率为1.72%,Ann Surg 2006;243:89-95,我国妇科恶性肿瘤术后VTE发生率超过30%,下肢DVT发生率(%),n=141，其中恶性肿瘤n=26 VTE通过B超诊断,刘玉珍等. 中华妇产科杂志 2006; 41(2): 107-110. 许涛等. 中国超声医学杂志 2009; 25(12): 1143-1146.,n=395，其中恶性肿瘤n=70 VTE通过彩超诊断，仅8例出现症状,VTE同时也是肿瘤发生的预测因子,VTE患者的肿瘤发生率,特发性VTE 与肿瘤发生,在抗凝药物的临床研究中观察到VTE患者中20%为肿瘤患者1 双侧特发性DVT患者中30%为肿瘤患者2,特发性VTE患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2-3倍3 10%的特发性VTE患者在1-2年内发现肿瘤4,1. Circulation 2003;107:I17-21. 2. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004;2:441-444. 3. J Thromb Haemost 2008;6:781-788 4. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2010;2010:150-152.,肿瘤与VTE关系密切,1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首次报道肿瘤患者合并VTE,经历150年的探索发现：肿瘤与VTE密切相关,Tumor 2011;31(10): 911-917.,肿瘤与VTE关系密切 是多方面共同作用的结果,,,,血液 淤滞,,血管壁损伤,肿瘤与凝血系统的相互作用 促凝因子 细胞因子 促凝反应,直接侵蚀 手术 中心静脉置管 抗癌损伤内皮（化疗／放疗） 细胞因子损伤内皮,卧床 体弱 肿瘤压迫,Virchow三要素,肿瘤导致慢性高凝状态,信息来源于Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.,肿瘤和凝血系统存在相互反馈,,肿瘤细胞,凝血系统,Nicole M, et al. Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911.,肿瘤患者本身及肿瘤治疗导致VTE的高危因素,NCCN 2013 & ACOG,外源性激素治疗,中心静脉置管,外科手术,化疗,,VTE的危险因素——NCCN 2013,癌症进展期 晚期癌症 危险较高的癌症类型： 脑瘤 胰腺癌 胃癌 膀胱癌 妇科恶性肿瘤 肺癌 淋巴瘤 骨髓增殖性肿瘤 肾癌 转移性癌症 局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫 家族性和/或获得性高凝状态（包括妊娠） 内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞 体力状态差 高龄,如果联合以下危险因素，门诊化疗患者高危 活动性癌症伴VTE高发：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴癌、妇科恶性肿瘤、膀胱癌和睾丸癌 化疗前血小板计数＞300×109/L 化疗前WBC＞11×109/L 血红蛋白＜10g/dl 使用促红细胞生成素 体重指数35kg/m2或更高 既往VTE病史,大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性激素治疗 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷诺昔芬 己烯雌酚,吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量,一般性危险因素,治疗相关性危险因素,化疗相关性危险因素,可调整的危险因素,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.,,权威指南一致指出：应重视肿瘤患者VTE的防治,NCCN2013 （美国国立综合癌症网络）,ASCO 2013 （美国临床肿瘤学会）,中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识,ACCP 9 （美国胸科医师协会）,NHS （英国国家医疗服务体系）,ESMO （欧洲肿瘤内科学会）,ACOG （美国妇产科医师学会）,,NCCN & ACCP的共同之处,高危妇科肿瘤手术患者VTE预防时程建议直至术后4周（28天） 均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药,,关于住院患者的建议,NCCN 2013——所有住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者,若无抗凝治疗禁忌症，应进行预防性抗凝药物治疗（1级）； 可配合IPC（间歇充气压缩泵）或GCS（分级加压袜）治疗 抗凝治疗应贯穿整个住院期间 若有禁忌症，选择性进行器械预防 IPC±GCS,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.,,已出院或非卧床肿瘤患者的建议-1,NCCN 2013——肿瘤手术患者,建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施 特别是VTE高危*的腹部或骨盆癌症手术患者,* VTE高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括： 胃肠恶性肿瘤手术 既往VTE病史 麻醉时间超过2h,晚期癌症 围手术期卧床休息4d 患者年龄在60岁或以上,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.,,,NCCN2013推荐低分子肝素用于 肿瘤患者VTE预防,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,近期中枢神经系统出血，高出血风险的颅内/脊柱病灶 活动性出血： 24小时内输血超过2U 椎管内麻醉和腰麻穿刺,抗凝治疗相对禁忌：,慢性，临床显性出血48h 血小板减少症（ 50×109/L） 严重血小板功能障碍（药物，尿毒症，造血异常） 近期接受高出血风险的大手术 潜在凝血障碍 高跌倒风险（头颅外伤）,抗凝治疗绝对禁忌：,,低分子肝素 普通肝素,阿司匹林（仅用于低风险的多发性骨髓瘤门诊患者） 华法林（国际标准化比值INR2-3）,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2013 V2.,速碧林®较普通肝素 显著降低术后无症状DVT的发生风险,,等同于普通肝素,,较普通肝素 无症状DVT风险的降低,N=2917 5个研究,N=2921 11个研究,N=2764 10个研究,N=4919 7个研究,p=0.70,p=0.55,p=0.29,p=0.02,与普通肝素相比低分子肝素预防术后无症状DVT的疗效：仅速碧林®显著优于普通肝素,Mismetti P et al. Br J Surg 2001; 88: 913-930.,*相对风险值小于1（并且P值小于0.05），提示速碧林®较普通肝素更有效,39%,一项对普外科手术抗栓治疗研究进行的荟萃分析，分析进行了详尽的文献检索，包括手工和计算机辅助（Medline®和Current Contents®），纳入标准为开放性，单盲或双盲随机，评估LMWH抗栓疗效的研究。

1984年到1999年发表了82个相关研究，其中59个符合标准的被纳入：8个对比了LMWH与安慰剂或无治疗，51个对比了LMWH和UFH 普外科手术定义为胸腹部手术（除外血管外科），泌尿外科，妇科手术，以及恶性肿瘤手术 主要终点为DVT发生率，次要终点为症状性PE（致死和非致死），症状性VTE（DVT和/或PE)，死亡，大出血，切口出血，其他出血（除外注射部位出血），需要术后输血的患者比例（如果无法获得，则使用任意时间的输血患者百分比）Simonneau G, et al. J Thromb Haemost 2006; 4(8): 1693-1700,一项多中心、随机、双盲研究，比较速碧林®2850 IU (0.3ml)和依诺肝素4000 IU (40 mg)预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性研究需纳入至少500名患者/组以体现优势，进行ITT分析，检验效能90%，α值0.05 入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者，分别接受速碧林®2850 IU (0.3ml)，qd，皮下注射（n=653），或依诺肝素4000 IU (40 mg)，qd，皮下注射（n=635）首剂术前2-4h给药，之后每日早晨给药，疗程为9±2天。

d1-12评估主要有效性终点，治疗结束后有症状性VTE或出血或任何临床事件发生的患者在d42-60进行一次随访VTE事件发生后停止用药，由研究者判断下一步治疗 研究主要有效终点是第12天静脉造影证实的DVT、有症状DVT或PE的复合事件的发生率；主要安全性终点为12天内大出血，包括致死性 p0.05被认为有统计学意义,FX140研究：预防结直肠癌术后患者VTE，速碧林®在症状性VTE发生率更低的同时，出血风险低于依诺肝素FX140研究： 速碧林®降低结直肠癌术后患者症状性VTE发生率,速碧林®组12天时 症状性VTE发生率显著低于依诺肝素组,速碧林®组12天时 大出血发生率显著低于依诺肝素组,p=0.012，NNH=24,速碧林®降低妇科术后VTE的发生,事件发生率（%）,1. European Journal of Obstetrics 36: s.159-174.,,,,降低58%,降低78%,降低100%,Cyrkowicz研究结果显示，接受速碧林®治疗的患者VTE的发生风险显著降低（p0.05），且未增加出血风险（除皮下出血外）回顾性研究，纳入1988-1999年间妇科手术的患者，n=3656 接受速碧林®素治疗的患者， 7500 ICU（0.3ml速碧林® ）* s.c. 术前2小时，之后每天重复持续5-7天直至患者可完全活动；对照组不接受任何低分子肝素治疗,速碧林®在注射部位的局部耐受性更佳,Current therapeutic research 1992; 51(3) : 469-475,一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE预防抗栓治疗。

患者随机顺序接受3种注射：速碧林® 0.3ml，依诺肝素0.2ml或依诺肝素0.4ml均为皮下给药，每种制剂1次/d*2d，共注射6次，每日8am给药注射后30min及3h检查注射部位速碧林®在注射部位出现血肿、肿胀、水肿、疼痛、灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素，局部耐受性更佳推荐妇科肿瘤术后 VTE预防用药方案（速碧林® ）,1. 速碧林®中文说明书 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thr。