食管调搏方法学.pdf

食管调搏方法学 许原许原 北京大学人民医院北京大学人民医院 导读 食管心房调搏技术是一种无创的检查技术，是目前我国独 有的无创性心脏电生理技术，在我国心脏电生理与射频消融 技术发展的过程中，起到了巨大作用 为保持我国这项技术的特色，不断培养新一代心脏电生理 人才，提高临床与心电图医师对心律失常机制的分析与诊断 水平，学习与掌握食管心房调搏技术十分必要 学习目标 熟知食管心房调搏的适应证与禁忌症 熟知食管心房调搏的检查方法与流程 掌握插管、记录食管心电图与测定阈值的方法 内容概况 病例选择 插管方法与要点 记录食管心电图 测定起搏阈值 检查方法与流程 检查前准备 病例选择 适应证  严重的窦性心动过缓，原因不明的黑矇、晕厥患者，进行窦房 结功能和房室结功能的评估  阵发性心悸，发作呈突发突止，脉律快而整齐，未能记录到发 作时心电图的患者  心电图记录到阵发性室上性心动过速，进行食管心房调搏检查 以明确心动过速的类型与机制  对显性预激综合征患者，了解旁路的电生理特性和诱发心动过 速  终止室上性心动过速、典型心房扑动及部分室性心动过速  复制心电现象，研究其形成机制  对复杂心律失常进行鉴别诊断  射频消融术前筛选及术后判断疗效等 禁忌症  食管疾病如食管癌、严重食管静脉曲张等  持续性心房颤动  有严重心脏扩大、重度心功能不全  心电图有心肌缺血改变、近期未控制的不稳定型心绞痛或心肌 梗死  急性心肌炎、心内膜炎、心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等  严重电解质紊乱、心电图QT间期明显延长，高度房室阻滞，频 发多源性室性期前收缩，尖端扭转型室速  严重高血压患者等  上述③-⑥因紧急治疗需要终止心动过速或需鉴别心动过速类 型时不在此限，应根据条件权衡 检查前准备 设备  心脏刺激仪：国内生产的经食管心房调搏仪，刺激脉宽10ms  记录仪：单通道、多通道有示波的心电图机或多导程生理记录 仪。

推荐使用刺激仪与记录仪合为一体的新型食管心脏电生理 检查仪，能在发放电刺激时同步记录12导联与食管导联心电图  食管电极导管：双极、4极与新型5极电极导管  消毒：食管电极导管经过氧乙酸、环氧乙烷消毒或2%戊二醛消 毒液浸泡，提倡一次性使用食管电极导管  建议检查前预臵静脉通路，准备好除颤器和急救药品及相关检 查用药 医务人员检查前准备 1. 1. 签知情同意书签知情同意书 检查前与患者进行谈话，并签知情同意书 2. 2. 准备准备  仔细询问病史，了解检查目的执行《食管心脏电生理中国专家共识 》中的适应证与禁忌症标准如无特殊情况，要求餐后至少2小时以 上，相关抗心律失常药物一般应停用3天  准备好除颤器和急救药品及相关检查用药,建议根据病史和12导联心 电图评估，必要时检查前预臵静脉通路，以防意外  心脏程序刺激仪充电，保证电池能够正常工作  严禁心脏程序刺激仪在充电时进行食管心房调搏检查 患者检查前准备  受检者不需要禁食,如无特殊情 况，要求餐后至少2小时以上  相关抗心律失常药物一般应停 用3天，如果是终止心动过速， 则不受用药的限制  作好检查的心理准备 导管选择  建议一次性使用食管电极导管，有益防止交叉感染和降低起搏 阈值，及清晰记录食管导联心电图  2014年储伟、许原等报告，使用1~2次电极导管的患者平均起 搏阈值13.07±2.62V；使用3~4次的患者平均起搏阈值 17.15±2.60V；使用4次以上的患者平均起搏阈值21.65±1.89 V，三组之间差异有显著性（P＜0.05）。

提示食管电极导管的 重复使用是导致起搏阈值增高的一个重要因素  2014年李乔华等报告，采用84消毒液浸泡导管的起搏阈值（ 16.79±3.22）V明显高于环氧乙烷消毒导管的起搏阈值（ 10.33±2.16）V（P＜0.00）提示浸泡消毒增加起搏阈值 插管方法与要点 插管前准备  插管时患者一般采取仰卧位，也可采取坐位插管  用生理盐水冲洗已消毒的电极导管，并在导管前端1-2极的部 位涂无菌液体石蜡，有利于导管送入  为减轻插管对咽部的刺激插管前可先向患者鼻腔、咽喉部滴 入2-3滴盐酸丁卡因胶浆，麻醉鼻腔、咽喉部，并嘱患者做吞 咽动作使药物进入食管，10min后将电极导管顶端及前部涂抹 少量盐酸丁卡因胶浆，之后再将电极导管送入食管相应部位  注意手法轻柔，当导管前端有阻力时，上抬导管的同时嘱患者 做吞咽动作，即可顺利通过咽部，减少插管对咽部的刺激  鼻腔刺激重者，建议经口插管 导线送入方法  将电极导管前端略弯曲成弧度，从鼻 孔送入，经鼻腔到上腭部时的生理弯 曲时，将鼻孔外的电极导管向头顶方 向上抬，即可顺利通过  经过咽部出现轻微的阻力时，嘱患者 做吞咽动作，随阻力消失迅速将电极 导线送入食管  对咽部敏感者，插管前可让患者嘴里 含一口水，电极导线经过咽部出现阻 力时，令患者将水吞下的同时，检查 者迅速将电极导线送入食管，到达与 心脏最接近的位臵 插管注意事项  操作时应认真，动作轻柔，注意随时与患者沟通，如遇患者不 适时，应及时停止动作  插管过程中患者出现呛咳，应立即拔出导管，重新插入，避免 电极导管误入气管  如果插管中电极导线前端出现明显阻力，不可用力猛插，应立 即拔出重插  为避免反复刺激咽部引起患者紧张，最好一次插管成功 轻、慢、稳 记录食管心电图 单极食管导联心电图连接方法 • 选用一条两端为鳄鱼夹的连接线 • 一端与食管电极导管的1极相连接 • 另一端接任意1个胸导联（V1~V6导联） 导线与心电图机连接方法 导线与心电图机连接方法  标准双极食管导联心电图连接方法 • 选用2条两端为鳄鱼夹的连接线 • 1极夹住某一标准导联的正极 • 2极与相应的负极连接 选用I导联连接记录双极食管导联心电图 P P P P P 食管导联心电图 TB 单极 食管 心电 图 双极 食管 心电 图 导线与心电图机连接方法  新型食管心脏电生理检查仪 • 直接将心电图电缆与食管电极导线与刺激仪按照下图连接， 即可同步记录12导联心电图与食管导联心电图 心电图心电图 食管心电图食管心电图 食管导联心电图 滤波双极食管心电图滤波双极食管心电图 TB  新型5极食管电极导线采用2极、4极记录双极食联心电图 食管电极定位  普通电极导管定位方法 1）经验值定位：根据患者的身高进行定位。

•男性：约35-40cm，平均37cm •女性：约33-37cm，平均35cm 2）按计算公式定位：(受检者身高+200)÷10 = 插管深度（cm） 3）食管心电图定位 电极导管的部位P波形态QRS波形态 心房上区倒臵QR 心房区正负双相，振幅高QR 过渡区正负双相，振幅低QR/QR 心室区 直立、振幅低 QR/RS 新型5极导管 食管电极定位 刺激刺激(+)(+)刺激刺激( (- -) ) 记录电极记录电极 记录电极记录电极 四极导管四极导管 五极导管五极导管 刺激位置短于导管深度刺激位置短于导管深度3cm 刺激位置等于导管深度刺激位置等于导管深度  普通电极导管与新型5极电极导管的区别 食管电极定位 新型仪器与导管下管深度与定位方法 计算公式：（受检者身高+200）/10+3 例如：（170+200）/10+3=40cm 新型5极导管深度：男：37+3 = 40cm 女：35+3 = 38cm 测定起搏阈值 测定起搏阈值  食管调搏时为避免起搏电压过高对食管的刺激，应选用尽 可能低的起搏电压，因而需要测定起搏阈值  起搏阈值的定义 • 起搏阈值是指引起心肌稳定、连续除极所需的最小的起 搏能量  普通电极导管阈值常在15~20V左右，患者时有轻微的局部 烧灼感  2012年，采用双阳极方式有效增加阳极的面积，有效降低 刺激阈值与电压，患者食管的局部烧灼感全部消失  测定方法 • 采用非程序刺激法（S1S1刺激） • 刺激频率高于自身心率10-20ppm，刺激脉宽10ms • 电压可选择从高到低，即边起搏，边降低起搏电压，同 时观察起搏心电图，直到全部可以起搏心房的最低电压 • 起搏电压从低到高，连续起搏时升高起搏电压，直到全 部夺获心房 测定起搏阈值 应用普通刺激仪与电极导线：阈值15V，实际起搏电压=阈值+3V 测定起搏阈值 起搏阈值降低到15V以下，平均10V左右，最 低只有5V，接近于心内电生理的起搏电压  新型刺激仪与电极导线  使用普通刺激仪与电极导管  电极导管放臵的位臵不适当  在一定条件下，起搏脉宽与起搏电压呈反比关系，脉宽越 窄起搏电压越高，否则相反  一些药物可影响起搏阈值，例如：氯化钾可使起搏阈值明 显下降某些生理因素可降低起搏阈值，例如：直立体位、 进食以及体力劳动等 影响起搏阈值的因素  起搏成功 • 心房被起搏脉冲夺获，每个信 号之后有相应的P波  起搏失败 • 刺激脉冲不能夺获心房，刺激 脉冲与心脏激动无关 起搏成败的判定 V1 V1 起搏失败——起搏电压过低  起搏电极导管放臵的位臵不适当  起搏频率不适  起搏电压过低  起搏电极导管内断裂  导线联接错误 常见起搏失败的原因 检查方法与流程 普通心脏电生理刺激仪的操作流程  描记常规心电图  插管  导管定位  连接仪器与导管  开机 普通心脏电生理刺激仪的操作方法与流程  开机 •打开电源开关前，应将“输出选择开关”臵 于“断”位，“输出幅度（伏）”臵于“0” 位。

此时，开机状态指示灯显示在“断”档 •数值显示器和单位指示灯亮，表明仪器处于 正常状态  调整感知灵敏度 •用心率感知旋钮，将感旋钮沿顺时针方向缓 慢旋转，感知灵敏度即由低向高调整，适宜 的感知灵敏度为心电图QRS波群与感知蜂鸣音 同步为保证仪器能稳定地全部感知R波，应 将灵敏度再适当调高 普通心脏电生理刺激仪的操作方法与流程  测定起搏阈值，确定起搏电压 •扫描步长键臵于0，输出幅度的旋钮拨到25V左右 •起搏频率比自主心率快20-30ppm •选择S1S1连续刺激键 •测试时，不停止刺激逐渐降低起搏电压，同时观察心电图，直至不 能1:1夺获心房，能够有效夺获心房的起搏电压即为起搏阈值 普通心脏电生理刺激仪的操作方法与流程  检查时，程序刺激发放顺序 • RS2刺激 • S1S2刺激 • S1S1刺激  检查结束 • 检查全部结束后，按“停止”键，切断电源开关 ①① ②② ③③ 新型心脏电生理刺激仪的检查流程 刺激仪与计算机连接 连接心电图导联电缆 新型心脏电生理刺激仪的检查流程  刺激仪与计算机连接 • 用配备的USB连接线一端插入计算机，另一端插入刺激仪的 计算机接口（计算机无需关机），运行桌面心脏电生理刺激 系统程序，进入程序界面 新型心脏电生理刺激仪的检查流程  连接食管导联心电图 • 将已插入食管的电极导线尾端直接或通过延长线与刺激仪 连接后，方可记录食管导联心电图，并在刺激仪上调整感 知灵敏度 经食管心房起搏通道经食管心房起搏通道 心电图通道心电图通道 新型心脏电生理刺激仪的检查流程  填写患者相关资料与记录心电图 • 患者相关资料 • 姓名 • 年龄 • 临床简要情况与病史等 • 记录12导联心电图与食管导联心电图（胸 导联使用一次性电极片） 新型心脏电生理刺激仪的检查流程  选择步长与刺激模式 • 选择步长（食管心房调搏常规选择-10ms） • 选择发放刺激模式 • 选择刺激间期 • 选择心电图显示的导联 • 选择走纸速度 • 体表与食管导联的灵敏度 新型心脏电生理刺激仪的检查流程  测定起搏阈值 起搏阈值7V 检查流程 检查报 告格式 小 结  病例选择  检查前准备  设备状态  食管电极导线插管方法  记录食管导联心电图的方法  食管电极定位  调整感知灵敏度  测定起搏阈值 谢谢谢谢! ! 。