诊断学教案及讲稿(心电图).doc

潍坊医学院课时教案课程名称诊断学授课章节 心电图教师姓名黄丽红职称副教授所属各部（系、院）临床学院教研室诊断学教学层次□研究生√□本科生 □专科生 成教（□本科生 □专科生）学时9授课对象临床医学专业目的与要求：一、了解心电图产生的原理及常用导联二、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义三、熟悉正常心电图各波的图像，正常值四、掌握几种常见异常心电图的诊断标准（一）左、右房、室肥大（二）过早搏动（三）心房颤动（四）房室传导阻滞（五）异位性心动过速（六）心肌缺血、心肌梗塞的特征五、掌握心电图仪的正确操作六、掌握肢体导联、胸前导联的连接方法主要内容及时间分配：1、心电图的基本知识（75分钟）2、心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义（75分钟）3、房室肥大（60分钟）4、心肌梗死的心电图特点（90分钟）5、心律失常的概念、分类及常见心律失常的诊断标准（150分钟）重点与难点：1、重点：心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义；肢体导联、胸前导联的连接方法2、难点：心肌梗死的心电图特点；常见心律失常的心电图诊断标准教学方法与手段：运用计算机多媒体授课，结合具体的案例启发式教学，注重与学生互动，启发学生主动思考。

课堂小结1、掌握几种常见异常心电图的诊断标准2、掌握心电图的测量方法、心电图各波段的正常值及临床意义3、掌握肢体导联、胸前导联的连接方法4、掌握心电图仪的正确操作专业外语词汇：Diagnostics Electrocardiogram lead-system myocardial-infarction arrhythmias检索关键词；诊断学、心电图、心律失常、导联体系、心肌梗死复习思考题及作业题1、 心电图各波段的正常值及临床意义？2、 心肌梗死的心电图特点？3、 窦性心律及窦性心律失常的诊断标准？4、过早搏动、心房颤动、房室传导阻滞的心电图诊断标准？5、房、室肥大的心电图诊断标准？教材及参考书1、陈文彬，潘祥林主编：《诊断学》，人民卫生出版社，2008年1月，第七版2、陈文彬，潘祥林主编：《诊断学》，人民卫生出版社，2004年2月，第六版3、陈文彬主编：《诊断学》，人民卫生出版社，2001年7月，第五版4、叶任高，陆再英主编：《内科学》，人民卫生出版社，2004年2月，第六版5、Lawrence M.Tierney,Jr.,MD 等 Current Medical Diagnosis ＆ Treatment 人民卫生出版社，2002教研室主任意见： 签章： 年 月 日教学后记潍坊医学院讲稿课程名称诊断学授课章节第五篇 第一章 心电图授课教师黄丽红职称副教授所属各部（系、院）临床学院教研室诊断学教学层次□研究生 √□本科生 □专科生 成教（□本科生 □专科生）学 时9联系方式电 话13605368853E-MailHLH16506@ 学习目标：1、了解心电图产生的原理及常用导联2、熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义3、熟悉正常心电图各波的图像，正常值4、掌握几种常见异常心电图的诊断标准房、室肥大、过早搏动、心房颤动、房室传导阻滞、异位性心动过速、心肌梗塞的特征5、掌握心电图仪的正确操作6、掌握肢体导联、胸前导联的连接方法7、熟悉相关英文专业词汇。

授课内容：第一节、临床心电图学的基本知识心电图历史心电图的临床应用价值心电图产生原理心电图各波段的组成和命名心电图导联体系心电向量与心电图的关系一、心电图历史1903年荷兰生理学家Einthoven发明了心电图，只有导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，用数学表示：Ⅰ＝EL－ER、Ⅱ＝EF-ER、 Ⅲ＝EF-EL，关系式：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ，这就是著名的Einthoven原理1924年Einthoven获得Nobel奖金1934年ECG导联第二个里程碑，Wilson建立了单极肢体导联VR、VL、VF和单极胸导V1－V61942年Goldberger修改了Wilson的中心站（即记录某一单极肢体导联时，切断与中心站的联系），创建了加压单极肢体导联avR、avL、avF二、心电图的临床应用价值1、心电图对心律失常、AMI具有确诊的价值2、心电图对判断有无房室肥大、慢冠、电解质紊乱有协助诊断的价值3、心电图用于外科手术、危重症的监护，可以协助病情观察4、心电图的局限性：疾病早期、病因诊断、心功能三、心电图产生原理心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表心电图(electrocardiogram，ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

一）心电图产生原理的几个概念1、静息膜电位2、动作电位（5个位相）3、极化状态4、除极和复极的电偶学说心肌细胞静息状态，膜外阳离子正电荷，膜内阴离子负电荷，保持平衡极化状态，无电位变化当受到刺激(阈刺激)，细胞内外正、负离子分布逆转，受刺激部位细胞膜除极化该处细胞膜外正电荷消失而其前而尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipolc)，电源(正电 荷)在前，电穴(负电荷)在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向，迅速扩展，直至整个心肌细胞除极完毕、此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极(depolarization)状态嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程 称为复极(repolarization)过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电 源在后，并较缓慢向前椎进，直至整个细胞全部复极为止二）体表心脏电位强度相关因素1、心肌细胞数量（心肌厚度）－正比2、电极位置和心肌细胞之间的距离－反比3、电极方位与心肌除极方向的夹角－反比（三）心电向量概念即具有强度，有具有方向性的电位幅度称为向量（VECTOR),箭头表示其方向，长度表示强度。

心电综合向量：心房综合向量 心室综合向量四、心电图各波段的组成和命名1、P波：心房除极2、P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动3、P-R间期：P波＋P-R段4、QRS波群：心室除极5、ST段：心室缓慢复极6、T波：心室快速复极7、Q-T间期：除极复极过程五、心电图导联体系（一）标准肢体导联（二）加压单极肢体导联（三）肢体导联的导联轴（四）胸导联（五）其他导联1、后壁导联：V7-V92、右胸导联：V3R-V5R3、食道导联4、心内导联六、心电向量与心电图的关系（一）空间心电向量环投影在平面上形成平面心电向量环(一次投影)（二）平面心电向量环投影在导联轴上形成心电图(二次投影)即心电向量环在导联轴上的投影1、投影在导联轴的正侧形成正向波2、投影在导联轴的负侧形成负向波3、投影量的大小决定振幅（电压）的大小（高低）第二节、心电图的测量和正常数据心电图测量正常心电图波形特点和正常值小儿心电图特点一、心电图测量心电图纸心率的测量各波段振幅的测量各波段时间的测量平均心电轴心脏循长轴转位（一）心电图纸1、小格：1mm=0.04s 1mm=0.1mv2、中格：5mm=0.2s 5mm=0.5mv3、大格：25mm=1s 注：走纸速度25mm/s (50mm/s) 电压1mv(1/2mv、2mv）（二）心率的测量1、计算法：60／R-R(或P-P）间期2、查表法3、心率尺4、平均法（心律不齐时）5、快速法：1（指1个中格）－300；2－150；3－100；4－75；5－60；6－50（三）各波段振幅的测量（四）各波段时间的测量12导联同步心电图仪：测量P波和QRS波时间时，应从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的p波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；P－R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；Q－T间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。

单导联心电图仪：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量；P-R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；Q—T间期测量应取12个导联中最长的Q-T间期一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘五）平均心电轴1、概念2、测定方法：计算法；查表法；目测法；3、临床意义1）、心电轴左偏：左室大、左前分支阻滞、横位心（肥胖、妊娠、腹水）2）、心电轴右偏：右室大、左后分支阻滞、垂位心（六）心脏循长轴转位1、正常2、顺钟向转位3、逆钟向转位 注：并非都是心脏在解剖上转位的结果二、正常心电图波形特点和正常值（一）P波：代表心房除极的电位变化1、形态：钝圆形，有时有切迹，但峰距＜ 0.04S2、方向： Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联双向、倒置或低平均可3、时间：＜0.12S4、振幅：肢导＜0.25mV，胸导＜0.2mV二）P-R间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间1、心率正常时为0.12－0.20S，2、幼儿、心动过速、预激综合征时缩短，老人、心动过缓时可稍延长，但＜0.22S。

三）QRS波群：代表心室除极的电位变化 1、波形与振幅； RⅠ<1.5mV，RⅡ<2.5mV，RⅢ<2.0mVaVR导联为负向波，RaVR<0.5mV，RaVL<1.2mV， RaVF<2.0mV V1、V2呈rS型，R/S<1V5、V6呈Qr、qRs、Rs或R型，R/S>1，V3、V4导联R/S＝1V1至V6，R波逐渐增高，S波逐渐变小RV1<1.0mV，RV5<2.5mVRV1＋SV5<1.2mVRV5＋SV1<3.5mV(女) <4.0mV(男)2、低电压：肢导<0.5mV，胸导<0.8mV 3、时间：0.06—0.10s,不超过0.11s4、Q波：振幅<1/4R，时间<0.04s5、R峰时间：V1、V2<0.04s，V5、V6<0.05s（四）J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点J点多在等电位线上五）ST段：自QRS波群的终点至T波起点1、代表心室缓慢复极2、正常为一段等电位线3、下移：所有导联<0.05mV4、上移：V1、V2<0.3mV，V3<0.5mV，余 导联<0.1mV六）T波：心室快速复极时的电位变化1、形态：圆钝，前后支不对称2、方向：多和QRS主波方向一致。

3、振幅：aVR、V4-V6导联，>同导联R波的1／10有时在胸导联高达1.2-1.5mV七）Q-T间期：从QRS波群的起点至T。