中州科技大学学生健康资料卡（本页学生自填）.doc

中州科技大學中州科技大學 學生健康資料卡學生健康資料卡 ( (本頁學生自填本頁學生自填) )學號Student ID No.入學日期 年 月部別、系所、班 級Department,Grade,Class姓名name出生日期Date of Birth年 月 日yyyy/mm/dd血型Blood type性別Gender□男 □女Male Female身分證字號(passport No.)戶籍地址Resident Address學生本人行動電話Mobile Phone Number 現居地址Address□同上 □如右：緊急聯絡人Emergency Contact 關係relationship姓名name電話Phone no行動電話Cell phone no學 生 基 本 資 料相片黏貼處 photo個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病 Please check if you have medical history of :□1.無 None □2.肺結核 Tuberculosis□3.心臟病 Heart disease□4.肝炎 Hepatitis□5.氣喘 Asthma□6.腎臟病 renal diseas□7.癲癇 Epilepsy□8.紅斑性狼瘡 SLE□9.血友病 Hemophilia□10.蠶豆症 G6PD deficiency□11.關節炎 Arthitis□12.糖尿病 Diabetes Mellitus□13.心理或精神疾病 Mental or psychological disease： □14.癌症 Cancer： □15.海洋性貧血 Thalassemia: □16.重大手術名稱 Any surgery: □17.過敏物質名稱 Allergic to: □18.其他 Anything else： 特殊疾病現況或應注意事項 □詳如病歷摘要□領有重大傷病證明卡，類別 Have major illness certificate,type_____________________□領有身心障礙手冊，類別 等級：Have physical disabilities handbook,type__________Level□極重度 Extreme □重度 Severe □中度 Moderate□輕度 Mild若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，請主動告知並提供就診病歷摘要，以作為照護參考 If you are presently suffering form any of the abovemention conditions and are currently under treatment,related medical records(including current status and medical alert notices)may be provided as reference.健康基本資料家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂 ，疾病名稱 Famely medical history:Which if any,of your family members have hereditary medical conditions/illness？_________Condition/illness？_____________生活型態※請勾選最合適的選項:Select the most appropriate items applied to you in the past one year.1.過去 7 天內（不含假日） ，睡眠習慣:How many hours do you sleep a day?□每日睡足 7 小時 7hours or more□不足 7 小時 less then 7hours□時常失眠 I have insomnia2.過去 7 天內（不含假日） ，早餐習慣:Do you have breakfast? □都不吃 No□有時吃， 天 Occasionally ___day□每天吃，幾點吃？ 點 Everyday ____ a.m. 3.過去一個月內（不含假日及寒暑假） ，若以每週至少運動 3 次，每次至少 30 分鐘為基準，心跳達每分鐘 130 下，您做到了嗎：Do you exercise at least 3 times a week and at least 30 minutes each time?□有 Yes□沒有 No4.過去一個月內，吸菸行為:Smoking habit □不吸菸 No□時常吸菸 often□每天吸菸， 支/天 cigarettes/day□已戒除5.過去一個月內，喝酒行為:Drinking habit □不喝酒 No□時常喝酒 often□每天喝酒， 杯/天 glasses/day□已戒除（1 杯的定義 glass：啤酒 beer 330 ml、葡萄酒 wine 120 ml、烈酒 45 ml）6.過去一個月內，嚼檳榔：Do you chew betel nuts?□不嚼檳榔 No□時常嚼檳榔often□每天嚼檳榔， 粒/天 nuts/day□已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？ Do you feel anxious or depressed?□沒有 No□很少sometimes□時常 often8.常覺得胸悶嗎？ Do you feel tightness or pressure in the chest?□沒有 No□很少 sometimes□時常 often9.常覺得胃痛嗎？ Do you have abdominal pain?□沒有 No□很少sometimes□時常 often10.常覺得頭痛嗎？ Do you have headache? □沒有 No□很少sometimes□時常 often11.月經情況（女生回答）Menstrual period history(female student only) (1)初次月經 At what age did you have your first menstrual period?□無 No□有，初經年齡： 歲Yes,(Interval:__days)(2)月經週期？Do you have regular period cycles?□≦20 天 less then 20days□21-40 天 20days to 40 days□≧41 天 more then 41 days□不規律（差異 7 天以上）irregular(3)有無經痛現象？Do you suffer from menstrual cramps?□沒有No□輕微 sometimes□嚴重 Yes12.排便習慣：過去 7 天內，多久排便一次？How often do you excrete? □每天至少一次 everyday□兩天 2 days□三天 3 days□四天以上 more then 4 days 13.網路使用習慣：過去 7 天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？how often do you use internet in the past a week?□每天少於 1 小時 less then 1 hour a day□每天約 1-2 小時 1-2 hours a day□每天約 2-4 小時 2-4 hours a day□每天約 4-5 小時 4-5 hours a day□每天約 5 小時或以上 more then 5 hours a day1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的健康狀況是？How do you think about your health condition □極好的 Very good □很好 Fairly good□好Good□普通 Average□不好 Worse 2.過去一個月，一般來說，您認為您目前的心理健康是？How do you think about your mental health condition?□極好的 Very good□很好 Fairly good□好 Good□普通 Average□不好 Worse自 我 健 康 評 估※目前有哪些健康問題？請敘述:Please describe in detail your health related problems.全身檢查項目General examination檢查日期 Date： 年 y 月 m 日 d 檢查結果登錄（請勾選）檢查醫事人員 簽章 身高 Hight： 公分 cm 體重 Weight： 公斤 kg 腰圍 Waistline: 公分 cm 血壓 Blood Pressure： / mmHg 脈搏 Pulse Rate： 次 time/分 min 視力檢查Visual Acuity 裸視Uncorreted：左眼 L 右眼 R 矯正視力Corrected：左眼 L 右眼 R 眼 eyes□無明顯異常 Normal□辨色力異常 Color blindness □其他 Others 耳鼻喉ear&nose&neck□無明顯異常 Normal聽力異常Hear Abnormal：□左 L □右 R□疑似中耳炎，如：耳膜破損Rupture of Eardrum □扁桃腺腫大Tonsil Hypertrophy □耵聹栓塞Ceruminosis □其他Others 頭頸Head&Neck□無明顯異常 Normal□斜頸 Wryneck □異常腫塊 Masses □其他 Others 胸部Chest□無明顯異常 Normal□心肺疾病Cardiopulmonary Disease □胸廓異常Thoracic Anomaly □其他Others 腹部Abdomen□無明顯異常 Normal□異常腫大Splenohepatomegaly □其他Others 脊柱四肢Spinal column arms and legs□無明顯異常 Normal□脊柱側彎Scoliosis □肢體畸形Limb defornity □青蛙肢（蹲距困難）Bow leg □其他 Others 泌尿生殖Genitourinary□無明顯異常 Normal □未檢查□包皮異常Foreskin Abnormal □精索靜脈曲張Varicocele □其他Others 皮膚Skin□無明顯異常 Normal□癬Tinea □疥瘡Scabies □疣Wart 。