《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
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医师资格考试报名暨授予医师资格申请表报名编号考区考点类别序列号江西省宜春市140考区：江西省 代码：36考点：宜春市 代码：08 姓名：李祖海性别：男证件类型：身份证民族：汉证件编号：362201199009034875出生日期：1990-09-03国籍：中国报考学历： 大专 学制：三年制学习形式：普通全日制毕业学校：江西中医药高等专科学校毕业专业：针灸推拿学毕业年月：2011-07毕业证书编码：137751201106000277在岗情况：在职工作单位所在行政区域： 工作单位机构代码：49200024-1工作单位名称： 宜春市第五人民医院机构类别： 医疗机构单位隶属： 江西省宜春市联系地址：宜春北路43号邮政编码：336000单位电话： 家庭电话（或小灵通）： 手机：15180512554报考类别：中医类代码：140获得执业助理医师资格证书年月：2012-12执业助理医师执业证书登记号：241360900000010如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：是否本人签字：年月日本人承诺：1、 以上所填写信息全部真实。2、 了解并遵守医师资格考试违规处理规定。本人签字：年月日考点经办人审查意见：经办人签名： 考点负责人签名：地或设区的市卫生局盖章：年月日考区复审意见：经办人签名： 考区盖章：年月日注：1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。
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