肿瘤医生笔记：乳腺癌篇

1、1 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一 其发病率逐年上升 其病因比较复杂 包括 遗传 激素 生殖 营养和环境等多方面 2 家族性乳腺癌多数由单基因或多基因改变引起 其中最主要的是乳腺癌相关基因有 BRCA1 BRCA2 P53 等 3 近年研究显示 对于腋窝淋巴结阴性的患者 70 的病例仅用手术治疗即可痊愈 术后辅助化疗仅对 30 的患者可能有益 4 对于腋窝淋巴结阴性的病人 一般认为 患者年龄2cm 核分裂级为 III 级 脉管 瘤栓 ER 阴性 Her 2 高表达及 S 期细胞比例明显增加的患者应考虑给予术后辅助化疗 5 对于复发风险很低的患者 应该根据风险 受益分析来考虑是否用内分泌治疗 包括对降低最初 10 年 的复发率 保乳术后同侧乳腺癌复发 发生对侧乳腺癌及内分泌治疗的副作用进行综合评估 6 对于淋巴结阳性的患者 即使是内分泌反应肿瘤 其复发风险仍然很高 且存在内分泌耐药性 故一般 考虑化疗 7 无论绝经前还是绝经后的淋巴结阳性患者 化疗均能降低复发率和死亡率 绝经前患者更为显著 8 20 世纪 70 年代 Bonadonna 对淋巴结阳性的乳腺癌患者采用 CMF 方案化疗

2、10 年随访结果 化疗 组的 RFS 和 OS 均优于观察组 早期乳腺癌临床试验协作组 EBCTCG 最新研究化疗对于绝经前后的患 者均有效 通过 10 年随访的一项入组 75000 乳腺癌患者的研究 术后辅助化疗可以降低术后复发率和死 亡率 50 岁以下的患者获益更明显 9 目前公认 对腋窝淋巴结阳性的绝经前患者 辅助化疗是首选治疗手段 10 目前多采用含蒽环类药物的化疗方案 包括 AC 阿霉素 环磷酰胺 或 CAF 环磷酰胺 阿霉素 氟尿嘧啶 以及 CMF 环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶 11 NSABP B 15 National Surgical Adjuvant Breast And Bowel Project 15 试验发现 4 周期 AC 和 6 周期 CMF 方案等效 早期乳腺癌临床试验协作组 EBCTCG 分析发现 使用含有蒽环类药物的方案 较 CMF 可以降低复发和死亡风险 并且降低 5 年和 10 年的死亡率 12 INT0102 试验结果表明 6 周期的 CAF 方案在淋巴结阴性的高危人群中疗效略优于 CMF 5 年 DFS 85 vs 82 P 0 03 5 年

3、 OS 为 93 vs 90 P 0 03 13 2003 年发表 CALGB9344 试验的最终结果 对于淋巴结阳性的患者在 AC 的基础上 加用紫杉醇能 使复发率和死亡率分别降低 17 和 18 14 NSABP 28 试验比较 4 AC 和 4 AC 4 T 2003 年 ASCO 会议报道中位随访 64 个月的结果 加 或不加 T 组患者的事件数分别为 400 与 461 个 风险比为 0 83 P 0 008 在死亡人数上没有明显差 异 15 欧洲试验协作组 ECTO 比较早期乳腺癌手术后 ADM 序贯 CMF A CMF AT CMF 辅 助化疗及 AT CMF 新辅助化疗的疗效 结果 AT CMF 较 A CMF 明显提高 5 年 DFS 术前和术后辅 助化疗的效果无显著差异 16 BCIRG001 比较 TAC 和 FAC 方案辅助治疗淋巴结阳性乳腺癌的疗效 结果表明 TAC 能显著提高淋 巴结 1 3 枚阳性患者的 DFS 和 OS T 多西他赛 17 对于淋巴结数目 1 3 个的患者 含 TXT 的方案优于不含 TXT 的方案 18 绝经前女性雌激素的来源主要是卵巢

4、 能够合成并分泌甾体激素 包括雌激素 孕激素和少量雄激 素 绝经后女性雌激素的主要来源是 在外周组织 脂肪 肌肉 肝脏等 芳香化酶的作用下将肾上腺 皮质来源的雄激素转化为雌激素 19 绝经前女性 卵巢功能受下丘脑 垂体 卵巢轴 性腺轴 的影响 下丘脑弓状核细胞分泌促黄体生 成激素释放激素 LHRH 或 GnRH 腺垂体在 GnRH 的刺激下脉冲式释放黄体生成素 LH 和卵泡刺激 素 FSH 两者刺激成熟卵泡排卵 产生雌 孕激素 20 TAM 是辅助治疗应用最广泛的内分泌药物 口服 TAM 5 年能显著提高激素受体阳性患者的 10 年 DFS 和 OS 口服 TAM 2 年的疗效优于 1 年 口服 5 年的疗效优于 2 年 口服 TAM 10 年不一定增加疗 效 会增加第 2 原发癌 特别是子宫内膜癌的风险 21 一般认为 化疗结束后再给与内分泌治疗比同时用药效果更好 22 ATAC 试验确立了阿那曲唑 瑞宁得 的作用和地位 M17 试验确立了依西美坦的作用和地位 BIG 198 试验确立了来曲唑的作用和地位 23 CAlGB 9741 试验结果表明 剂量密度方案优于常规辅助治疗方案 在

5、标准 AC 方案中加入紫杉醇时 给药方案 Q2w 较 Q3w 能够显著提高患者的 DFS 和 OS Q3W 的同时给药和序贯给药方案 两者在 PFS 和 OS 上午显著差异 24 辅助化疗期限 12 周的 CMF 和 6 周期 CMF 疗效相当 4 周期的 AC 和 6 周期 CMF 相当 6 周期 FEC 优于 3 周期 FEC 25 低危患者术后给予 6 周期 CMF 或 4 周期 AC 方案辅助治疗 高危患者给予 6 周期含有蒽环类或紫杉 类方案辅助化疗 26 晚期乳腺癌治疗 尤其是晚期一线治疗失败后 尚缺乏公认的标准治疗方案 晚期乳腺癌患者的 总体总生存期为 2 3 年 不同分子亚型的情况有所不同 27 晚期乳腺癌治疗过程中肿瘤标志物上升的原因有两种 抗肿瘤治疗无效 但应同时结合影像学检 查来明确判断 已决定是否需要更改治疗方案 可能对肿瘤治疗有效 伴有肿瘤标记物的一过性升高 28 当原发灶和转移灶结果不一致时 只要有一次和 或 一个病灶 HR 和 或 HER 2 阳性 即可根 据这一阳性病灶选择内分泌治疗和 或 抗 HER 2 治疗 29 对于初治 IV 期乳腺癌患者切除原发

6、灶能否获益 目前尚有争论 30 目前没有临床研究证实化疗和内分泌治疗同时给药可以延长患者的生存期 因此不建议在临床试验 范围外使用 31 HR 检测存在假阴性 对具有肿瘤进展缓慢 无复发生存时间 RFS 较长 单纯骨转移和软组织转 移等特征的 ER PR 阴性的晚期乳腺癌患者仍有可能从内分泌治疗中获益 NCCN 指南中也特别指出 此类 患者也可给予内分泌治疗 32 绝经前乳腺癌患者复发转移后 首选卵巢抑制或者去势联合内分泌药物 如果辅助治疗中未选择 TAM 或者中断 TAM 超过 12 个月 可选择 TAM 联合卵巢抑制或去势 若辅助治疗期间使用过 TAM 可 选择卵巢抑制或去势联合 AI 33 绝经后患者一线内分泌治疗首选 AI 部分患者也可选 TAM 34 目前对二线内分泌治疗失败后的晚期乳腺癌患者 没有标准的内分泌治疗方案 35 HER 2 阳性判定标准 免疫组化 HER 2 3 免疫组化 HER 2 2 则为临界值需进行 FISH 检测 显 示基因扩增 免疫组化 HER 2 1 按阴性处理 36 对于 ER 和 或 HER 2 阳性的进展期乳腺癌 抗 HER 2 治疗联合内分泌

7、治疗可显著延长 PFS 37 持续抗 HER 2 治疗可以给患者带来生存获益 但是目前应用抗 HER 2 治疗的最佳持续时间尚不明 确 38 对于停用赫赛汀至复发时间 12 个月的患者可选择二线抗 HER 2 治疗 如果至复发时间 12 个月以 上的患者仍然可选择赫赛汀抗 HER 2 治疗 39 晚期乳腺癌化疗适应症 激素受体阴性 有症状的内脏转移 激素受体阳性但三线或以上内 分泌治疗失败者 常用化疗药物 蒽环类 紫杉类 抗代谢类 非紫杉类微管形成抑制剂 长春瑞滨 艾 日布林 及其他 40 HR 阳性的乳腺癌患者即使在内脏出现转移的情况下 通常首选方案是内分泌治疗 除非考虑或证明 内分泌耐药或者需要快速缓解症状的疾病 41 在晚期乳腺癌中应用贝伐单抗 可以在 PFS 方面得到有限的延长 但是没有延长 OS 目前欧盟批 准贝伐单抗联合紫杉作为晚期乳腺癌的一线治疗 联合卡培他滨也可考虑 但是中国目前尚未批准贝伐单 抗在乳腺癌治疗方面的应用 42 ECT 是初步诊断骨转移的筛查方法 进一步检查需要根据情况选择 X 线片 MR 扫描 CT 扫描或 PET CT 扫描 注 FDG 摄取和 CT

8、同时提示骨转移 等检查方法 必要时考虑骨活检 43 恶性肿瘤骨转移诊断标准需具备至少 1 项条件 经组织病理学或细胞学检查诊断为恶性肿瘤 或 骨病灶穿刺活检或细胞学诊断为恶性肿瘤骨转移 骨病灶经 X 线片 MR 扫描 CT 扫描或 PET CT 扫描 注 FDG 摄取和 CT 同时提示骨转移 诊断为恶性肿瘤骨转移 44 骨相关事件 Skeletal Related EventSREs 包括病理性骨折 脊髓压迫 针对骨转移的放射治疗 和手术 部分文献也包括高钙血症 45 双磷酸盐 地诺单抗等骨调节剂可以预防和治疗 SREs 应作为乳腺癌骨转移的基本用药 如果患者 已发生骨转移 尽早在无骨痛等症状时加用双磷酸盐类 即使全身疾病进展也应继续应用 46 目前循证医学提示每 3 4 周给予唑来膦酸 4mg 持续 2 年是安全有效的 47 双磷酸盐 地诺单抗在治疗期间均可能引起下颌骨坏死 ONJ 其在乳腺癌患者中发生率约为 3 因此在使用骨调节剂前进行牙科检查 尽量避免在治疗期间进行牙科手术 同时补充钙剂 1200 1500mg d 与维生素 D 400 800IU d 48 晚期乳腺癌患者约 1

9、5 可发生中枢系统转移 在实体瘤中 乳腺癌脑转移率仅次于肺癌 列第 2 位 在转移部位上 有多部位如脑膜和脑实质同时累及的倾向 并且在脑膜转移几率最高 49 单个脑转移局部处理原则 首选手术切除 RT 其与单纯手术相比可以提高局部控制率 并降低 2 3 的颅内外转移率 立体定向放疗 SRT 包括单次治疗的立体定向放射手术 SRS 或分次定向放 疗 FSRT 在 SRT 基础上的全脑放疗并不提高生存 50 脑转移灶数目 2 3 或 2 4 枚的局部治疗原则 对于脑转移灶不超过 3 枚 或 4 枚 的非单灶性 脑转移 最大径不超过 3cm 或 4cm 且预后良好类型的患者 选择方案包括 SRS FSRT 全脑放疗 若 存在超过 3cm 或 4cm 并且表现症状的病灶 可手术切除直径较大病灶后补充术后放疗 全脑放疗 SRS FSRT 51 脑转移数目超过 4 枚或有脑膜累及或者虽然转移灶数目不超过 3 4 枚 但是合并有未控制的全身疾 病播散及 KPS 评分 70 的患者 首选在皮质激素和脱水等对症支持治疗基础上的全脑放疗 52 男性乳腺癌是一种少见疾病 约占所有乳腺疾病的 1 男性 MBC

10、 更加罕见 男性乳腺癌的 HR 阳 性率约 90 高于女性患者 53 激素受体阳性的乳腺癌 除非怀疑内分泌耐药 或疾病进展需要快速缓解 大多数情况下应优先考 虑内分泌治疗 TAM 可以作为首选 但是不良反应发生率较女性患者高 54 接受 AI 治疗的男性乳腺癌患者 需要联合 LHRH 激动剂或睾丸切除术 因为 AI 可能会通过负反馈 机制引起雄激素和 FSH 的升高 且男性体内部分雌激素直接来源于睾丸 55 男性乳腺癌雄激素受体的阳性率达 95 睾丸切除有效 肿瘤缓解率为 32 67 56 目前尚无乳腺癌特异性肿瘤标志物 CEA 的阳性率为 20 70 CA153 的阳性率为 33 60 57 按照乳腺癌的生物学特性 将乳腺癌分为 4 类 Luminal A ER 或 PR HER 2 Ki 67 14 Luminal B 两个亚型 ER 或 PR HER 2 Ki 67 14 ER 或 PR HER 2 HER 2 阳性型 ER PR HER 2 Basal like 型 ER PR HER 2 58 腋窝淋巴结阴性 HR 阳性并正在接受 TAM 治疗的早期乳腺癌患者 可采用 21

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