42321病历书写质量管理与持续改进记录
9页1、编号:4.23.4.1【C】3文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、10、30检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完成2、首页填写空项、漏项3、表格病历有空项4、辅助检查不完善5、检验单粘贴不整齐,缺标记改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2012年10月31日病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、 11、 30检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与
2、评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、医嘱用商品名2、病历书写简单欠分析3、上级医生查房记录过简改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会,住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金、年终考核挂 钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2012年11月31日病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、12、30检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、主要诊断选择错误,次要诊断填写不完整2、入 院记录书写缺陷:主诉与现病史不符、专科检查缺 陷改进措施1、主要诊断选择规则的在学习,病历书写规范的再学习和再领会2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金、年终考核挂
3、钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2012年12月31日病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、1、30检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、病程记录书写大欠缺病,手术,抢救记录不及 时完成2、病案首页、附页填写不完整3、出完小 结不单独书写改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会,组织学习病案首页附页的填写说明2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2013年1月31日病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、2、27检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4
4、、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、病历不整洁、辅助检查不完善2、无上级医师 常规查房记录、无阶段小结3、出院记录过简、无 诊疗经过改进措施1、加强病历书写规范的学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2013年2月28日病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、 3、 30检查人员病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评,评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行2、根据病历书写基本规范对住院病历质量实施监控与评价,并 甲级病历率90%,无丙级病历。3、出院小结100%规范。4、病案首页诊断填写完整,主要诊断选择的正确率达到100%。医疗质量存在问题1、化验报告单粘贴不合规范2、诊断书写不完全3、 医嘱写书过草、不易辩认4入院记录、病程记录书 写有缺陷改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会2、强调加强工作责任心3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字2013年3月31日住院病历书写质量评估标准项 目项目 编号病历缺陷内
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