脑梗死医疗护理查房

1、脑梗死医疗脑梗死医疗护理查房护理查房目的v学习脑梗死疾病的相关知识v学习脑梗死病人的护理知识v学习日常生活能力训练知识主要内容v病例汇报v疾病知识v护理问题及措施v日常生活能力训练v健康教育PBL六步法六步法什么是什么是？1是不是是不是？2是什么是什么类型？型？3是什么原因是什么原因导致？致？4如何治如何治疗和和护理？理？5预后？后？6脑梗死脑梗死病史介绍58床。，患者男性，63岁，于2013-02-2320:00因左侧肢体活动无力、不能言语3小时，以“脑梗死、高血压”收入神经内科，经过治疗、病情好转后，于2013-03-1115:15转入康复医学科。护理查体患者神志清，精神好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，运动性失语，右侧中枢性舌瘫，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，肌张力低，右侧巴氏征（+）。运动分期右上肢3期，手2期，右下肢5期。鉴别诊断鉴别诊断v脑出血脑出血v 颅内占位性病变颅内占位性病变鉴 别 诊 断断起病急、起病急、发展快展快多有高血多有高血压病史病史活活动、情、情绪激激动时易易发病病出血位置不同表出血位置不同表现不同不同颅脑CT可可鉴别脑出出血血是不是脑梗死鉴

2、 别 诊 断断颅内内肿瘤瘤硬膜外血硬膜外血肿脑脓肿可引起昏迷、偏可引起昏迷、偏瘫、抽搐抽搐CT可以可以鉴别颅内内占占位位性性病病变是不是脑梗死既往史既往史既往有慢性支气管炎病史实验室检查异常指标实验室检查异常指标总胆固醇总胆固醇/高密度脂蛋白高密度脂蛋白:3.13mmol/l 正常值：正常值：0-3.0mmol/l载脂蛋白载脂蛋白A1.62mmol/l 正常值：正常值：1.1-1.6mmol/l 辅助检查辅助检查2.24CT所见：左侧颞叶、基底节、放射冠区多发急性脑梗死v3.13胸部CT示：两肺多发支气管扩张并感染。什么是脑梗死？什么是脑梗死？请护士士简单总结定定义疾病知识疾病知识什么是脑梗死？v脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。类型1.腔隙性梗死2.脑栓塞3.脑血栓形成脑血栓形成又称血栓性脑梗塞血栓性脑梗塞。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率

3、最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡v脑栓塞v又称栓塞性脑梗塞栓塞性脑梗塞。脑栓塞与脑血栓的差异很大，它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑血栓形成的相同后果，什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见，该疾病的诊断主要为CT或核磁共振检查。脑梗塞的主要因素脑梗塞的主要因素临床表现临床表现v常在静息状态下或睡眠中发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。临床表现临床表现v部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。v肢体麻

4、木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等巴氏征检查巴氏征检查v巴氏征检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。v巴氏征阴性:足趾向跖面屈曲v巴氏征阳性:踇趾背伸，其余四趾呈扇形展开v见于上运动神经原损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等运动性失语运动性失语 v运动性失语运动性失语以口语表达障碍为突出特点，听理解相对较好，呈非流利型口语非流利型口语。表现语量少（每分钟讲话字数小于50个）、讲话费力、发音和语调障碍和找词困难等，因语量少仅限于实质词且缺乏语法结构而呈电报式语言；口语理解相对好，对语法词和秩序词句子理解困难，如分不清“狗比马大与马比狗大”有何差异；复述、命名阅读及书写均不同程度受损。治疗要点治疗要点请护士简述治疗要点银杏达莫、舒血宁药理作用及注意事项脑梗塞的治疗脑梗塞的治疗Brain protection treatmentearly thrombolysis调整血整血压Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood

5、 pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggretion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓治疗要点(一一)溶栓治疗溶栓治疗:急性期治疗脑缺血的治疗急性期治疗脑缺血的治疗应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，应尽早去除动脉内的血栓，解除阻塞，迅速改善或增加缺血区的供血迅速改善或增加缺血区的供血.超早期超早期“时间窗时间窗”是溶栓治疗的关键是溶栓治疗的关键 .前循前循环环6h6h内内,后循环后循环12h12h内。内。v(二二)抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发抗凝治疗：以防止血栓扩延和新的血栓发生。低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。生。低分子肝素钠皮下注射；华法林口服。v(三三)降纤治疗降纤治疗:降解血中的纤维蛋白原降解血中的纤维蛋白原,抑制血抑制血栓形成栓形成.降纤酶降纤酶510u510u加入加入NS100mlNS100ml中静脉滴注中静脉滴注治疗要点v(四四)抗血小板聚集剂治疗：可降低死亡率和复抗血小板聚集剂治疗

6、：可降低死亡率和复发率。早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。发率。早期给予口服阿司匹林或静点奥扎格雷。v(五五)脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基脑保护治疗：采用钙离子拮抗剂、自由基清除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。清除剂、神经营养因子、他汀类、亚低温治疗。v(六六)其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、其他治疗：高压氧法，中药以活血化瘀、不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶不起通络为治则，常用丹参、葛根素、银杏叶制剂、刺五加等。制剂、刺五加等。v(七七)手术治疗手术治疗:颈动脉腔内血管成形术和颅内颈动脉腔内血管成形术和颅内外动脉吻合术。外动脉吻合术。v(八八)康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。康复治疗：早期进行患肢被动活动及按摩。如何护理？护理诊断vP1：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关：躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关I1 保持良肢位，指导体位转移训练。保持良肢位，指导体位转移训练。I2 康复治疗师进行康复训练。康复治疗师进行康复训练。I3 协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。O:患者患侧肢肌力明显改善，现能在家属协助下行

7、患者患侧肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。走。护理诊断vP2有受伤的危险有受伤的危险 与与肢体运动障碍有关肢体运动障碍有关I1进行跌倒、坠床风险评估。进行跌倒、坠床风险评估。I2给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。I3告知及告知书的使用告知及告知书的使用，设立高危跌倒、坠床患者，设立高危跌倒、坠床患者明显警识标牌明显警识标牌。I4提供安全的医疗环境提供安全的医疗环境 O:病人未发生摔倒、坠床现象病人未发生摔倒、坠床现象护理诊断P3知识缺乏知识缺乏 缺乏脑梗塞疾病的饮食、服药、康复相关知识缺乏脑梗塞疾病的饮食、服药、康复相关知识I1向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。I2合理饮食，多食含纤维素和维生素合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，少食肥腻油的食物，少食肥腻油炸食品。日常生活中保证足量饮水，炸食品。日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床睡前一杯水，起床一杯水一杯水”，病人能正确服药，

8、饮食清淡，了解脑梗塞疾病，病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。的相关知识。I3向病人及家属讲解良肢位、体位转移、有关安全的知识。向病人及家属讲解良肢位、体位转移、有关安全的知识。O:病人及家属了解疾病的相关知识病人及家属了解疾病的相关知识脑梗塞饮食禁忌脑梗塞饮食禁忌肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品忌嗜烟、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高热量食物护理诊断vP4：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区：语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关有关vI1：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。沟通方式进行交流以满足病人之所需。vI2：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。：训练病人理解语言能力，鼓励病人开口说话。vO:能基本满足患者的需要，能说出简单的言语能基本满足患者的需要，能说出简单的言语护理诊断vP5自理能力缺陷：与肢体无力有关自理能力缺陷：与肢体无力有关I1进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。

9、进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。I2指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动 躺躺坐坐 坐坐站站 床床轮椅轮椅 巴氏握手巴氏握手 搭桥搭桥训练训练。I3指导患者穿衣、洗涮。指导患者穿衣、洗涮。O:患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能及的事。及的事。Barthel指数指数请护士士简单说出出Barthel指数指数评定内容、定内容、评分分标准及判断准及判断结果、果、在工作中如何落在工作中如何落实？康复训练康复训练请护士士简单说出出脑梗死患者梗死患者何何时开始开始训练合适？合适？康复康复训练分期？分期？急性期康复急性期康复训练包括哪些包括哪些床上翻身和移动v如患者自己不可完成，治疗者如患者自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：或家属可适当协助：可站在翻可站在翻身的一侧，患者健手握患手，身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。几次，借助惯

10、性翻身。仰卧位 俯卧位v先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。v然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为俯卧位俯卧位v纵向移动：纵向移动：向上移动较容易。健侧向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。起臀部向上移动身体。床上移动偏瘫病人的四肢及躯干运动偏瘫病人的四肢及躯干运动v偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢体的帮助进行主动助力运动。体的帮助进行主动助力运动。上肢运动 v健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，v然后缓慢放下，然后缓慢放下，v重复重复510次。活动中尽量保持肘关节伸直次。活动中尽量保持肘关节伸直v如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，肩

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