《病理生理学》课件14 MODS

1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS ）机体在受到感染性因素和非感染性因素的严机体在受到感染性因素和非感染性因素的严重损害重损害24小时后，通过原始损伤的直接或和继小时后，通过原始损伤的直接或和继发性损伤的间接作用，使原无器官功能障碍的发性损伤的间接作用，使原无器官功能障碍的患者同时或相继出现两个或两个以上的器官或患者同时或相继出现两个或两个以上的器官或系统功能障碍，甚至功能衰竭，这种临床综合系统功能障碍，甚至功能衰竭，这种临床综合征称为征称为多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。）。概概 述述对对MODS认识的历史沿革认识的历史沿革 年代年代 作者作者 命名命名 1973 Tilney等等序贯性序贯性器官器官衰竭衰竭 1977Eiseman等等多器官衰竭多器官衰竭（MOF）1977 Border等等多系统器官衰多系统器官衰竭竭（MSOF）1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODS

2、）引发引发MODS的原发致病因素是急性的，的原发致病因素是急性的，慢性疾病器官退化时的功能失代偿不属于慢性疾病器官退化时的功能失代偿不属于MODS；器官功能障碍与原发损伤之间有一定器官功能障碍与原发损伤之间有一定时间间隔，发病时间间隔，发病24小时之内因多个器官功小时之内因多个器官功能衰竭死亡者一般归因于复苏失败，而不能衰竭死亡者一般归因于复苏失败，而不属于属于MODS；MODS具有如下特点：具有如下特点：衰竭的器官往往不是原发损害器官，一般衰竭的器官往往不是原发损害器官，一般先累及肺功能，其次为肝、肾、胃肠、心血管、先累及肺功能，其次为肝、肾、胃肠、心血管、中枢系统、免疫系统和凝血系统功能；中枢系统、免疫系统和凝血系统功能；病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，受累器官越多，死亡率越高；治疗难以奏效，受累器官越多，死亡率越高；非到终末期，非到终末期，MODS可以逆转，一旦发病环可以逆转，一旦发病环节被阻断，器官功能可恢复而不留后遗症。节被阻断，器官功能可恢复而不留后遗症。MODS具有如下特点：具有如下特点：一、病因一、病因 （一）感

3、染性因素（一）感染性因素 致病菌主要为大肠埃希杆菌和绿脓杆菌。致病菌主要为大肠埃希杆菌和绿脓杆菌。老年病人多以肺部感染为主；青壮年病人则老年病人多以肺部感染为主；青壮年病人则 以腹腔脓肿或肺部侵袭性感染更为多见。以腹腔脓肿或肺部侵袭性感染更为多见。有些有些SIRS是是肠源性细菌感染；肠源性细菌感染；第一节第一节 病因和发病经过病因和发病经过第一节第一节 病因和发病经过病因和发病经过 如大手术、严重创伤、休克和急性坏死性如大手术、严重创伤、休克和急性坏死性 出血性胰腺炎等出血性胰腺炎等 高危因素如输液过多、大量反复输血、吸高危因素如输液过多、大量反复输血、吸 氧浓度过高和机体抵抗力明显低下等均可氧浓度过高和机体抵抗力明显低下等均可 诱发或促进诱发或促进MODS的发生的发生（二）非感染性因素（二）非感染性因素（一）单相速发型（一）单相速发型 原发损伤直接引起了两个或两个以上系统器官功能障碍。原发损伤直接引起了两个或两个以上系统器官功能障碍。二、发病经过二、发病经过第一节第一节 病因和发病经过病因和发病经过（二）双相迟发型（二）双相迟发型 机体在原始损伤作用（第一次打击）一定时间后，甚至机体

4、在原始损伤作用（第一次打击）一定时间后，甚至 在休克复苏、经过一个较稳定的缓解期后，又因致炎因子在休克复苏、经过一个较稳定的缓解期后，又因致炎因子 引起的过度的全身性炎症反应（第二次打击）继发造成远引起的过度的全身性炎症反应（第二次打击）继发造成远 距离多个器官功能障碍甚至衰竭。距离多个器官功能障碍甚至衰竭。原始病因原始病因原始病因原始病因（第一次打击）（第一次打击）（第一次打击）（第一次打击）原发性原发性原发性原发性MODSMODS继发性继发性继发性继发性MODSMODS过度全身炎症反应过度全身炎症反应过度全身炎症反应过度全身炎症反应（第二次打击）（第二次打击）（第二次打击）（第二次打击）直接直接直接直接恢复恢复死亡死亡死亡死亡MODS的分型及发病经过的分型及发病经过（一）（一）SIRS概念概念 SIRS是指在严重创伤、感染、休克、烧伤等急是指在严重创伤、感染、休克、烧伤等急 性危重病症时发生的一种难以控制的、持续放性危重病症时发生的一种难以控制的、持续放 大的和自我破坏的全身性瀑布式炎症反应。大的和自我破坏的全身性瀑布式炎症反应。由感染引起的由感染引起的SIRS称为脓毒症称为脓毒症

5、(sepsis)。第二节第二节 MODS的发病机制的发病机制一、体内炎症反应过度一、体内炎症反应过度 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤创伤创伤 其它其它 病毒病毒病毒病毒细菌细菌细菌细菌真菌真菌真菌真菌其它其它其它其它病因与病因与病因与病因与SIRSSIRSSIRSSIRS、脓毒症之间的关系、脓毒症之间的关系、脓毒症之间的关系、脓毒症之间的关系SIRS感染感染脓毒症脓毒症（二）（二）SIRS诊断标准诊断标准 指指 标标 判断标准判断标准体温体温 38或或90次次/min呼吸呼吸 20次次/min或或PaCO232 mmHg(4.3kPa)血象血象 WBC12109/L或或10%。上述四项指标中达到二项或二项以上可诊断为上述四项指标中达到二项或二项以上可诊断为上述四项指标中达到二项或二项以上可诊断为上述四项指标中达到二项或二项以上可诊断为SIRSSIRSSIRSSIRS 炎性炎性细胞细胞炎症介质炎症介质感染感染创伤创伤炎症瀑布炎症瀑布释释释释放放放放激激激激活活活活（三）（三）SIRS的发生机制的发生机制激活激活激活激活 肠功能紊乱在肠功能紊乱在肠功能紊乱在肠功能紊乱在SIRSSIRS 发生中的枢

6、纽作用发生中的枢纽作用发生中的枢纽作用发生中的枢纽作用 感染感染创伤创伤休克休克交感神经交感神经交感神经交感神经兴兴兴兴 奋奋奋奋肠黏膜肠黏膜血管收缩血管收缩缺血缺血糜烂糜烂溃疡溃疡出血出血通透性增高通透性增高屏障作用屏障作用减弱减弱 肠道细菌肠道细菌毒素入血毒素入血 激激 活活炎症细胞炎症细胞 释放释放炎症介质炎症介质SIRSSIRS （一）（一）CARS的概念的概念 当抗炎介质释放过量并占优势时，则可引当抗炎介质释放过量并占优势时，则可引起免疫功能的抑制和对感染易感性增加，导起免疫功能的抑制和对感染易感性增加，导致感染扩散从另一个方面诱发或加重器官的致感染扩散从另一个方面诱发或加重器官的损伤，称为损伤，称为代偿性抗炎反应综合征。代偿性抗炎反应综合征。(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)。二、体内的抗炎反应过强二、体内的抗炎反应过强 （二）体内的抗炎反应过强的机制（二）体内的抗炎反应过强的机制 主要由两种因素引起：主要由两种因素引起：1、内源性抗炎介质、内源性抗炎介质 创伤、感染早期单核巨噬细胞产生创伤、感染早

7、期单核巨噬细胞产生前列腺素前列腺素 PGE2。PGE2可诱导可诱导2型辅助性型辅助性T细胞（细胞（helper T lymphocyte 2，Th2）和巨噬细胞释放）和巨噬细胞释放IL-4、IL-10，PGE2和和IL-4、IL-10等通过抑制促炎等通过抑制促炎 介质的释放而发挥抗炎作用。介质的释放而发挥抗炎作用。二、体内的抗炎反应过强二、体内的抗炎反应过强 2、抗炎性内分泌激素、抗炎性内分泌激素 感染、创伤和致炎因子感染、创伤和致炎因子TNF-、IL-1及及IL-6等均能刺激下丘脑等均能刺激下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴，肾上腺皮质轴，诱导下丘脑的促皮质激素释放激素、腺垂体诱导下丘脑的促皮质激素释放激素、腺垂体的的促皮质激素和糖皮质激素大量分泌。促皮质激素和糖皮质激素大量分泌。糖皮糖皮质激素质激素具有强烈的抗炎作用和免疫抑制作用。具有强烈的抗炎作用和免疫抑制作用。二、体内的抗炎反应过强二、体内的抗炎反应过强 当促炎反应占优势时，引起全身炎症反应综合当促炎反应占优势时，引起全身炎症反应综合征征(SIRS)，表现为，表现为“免疫亢进免疫亢进”；当抗炎反应占优势时，引起代偿性抗炎反应综当抗

8、炎反应占优势时，引起代偿性抗炎反应综合征合征(CARS)，表现为，表现为“免疫麻痹免疫麻痹”；当当SIRS和和CARS同时存在并相互加强时，可导同时存在并相互加强时，可导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱,称为称为混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征(mixed antagonist response syndrome，MARS)。炎症反应失控炎症反应失控是导致是导致MODS发生的主要机制：发生的主要机制：炎症失控炎症失控SIRSSIRSCARSCARSMARSMARS炎症反应失控炎症反应失控MODS炎性细胞炎性细胞炎性细胞炎性细胞平衡炎症介质抗炎介质正常感感 染染 因因 素素非感染因素非感染因素一、肺功能障碍一、肺功能障碍（pulmonary dysfunctionpulmonary dysfunction）第三节第三节 多器官功能障碍时机体的变化多器官功能障碍时机体的变化 肺是肺是MODS中最易受累和最先受累的器官。其发中最易受累和最先受累的器官。其发生率高达生率高达83100。急性肺损伤急性肺损伤 (acute lung injury，ALI

9、)急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)休克肺休克肺(shock lung)临床表现临床表现 进行性呼吸困难，难治性低氧血症，进行性呼吸困难，难治性低氧血症，发绀及肺水肿发绀及肺水肿 肝功能障碍发生率也很高，可高达肝功能障碍发生率也很高，可高达9595左右。左右。【易发生肝功能障碍的原因易发生肝功能障碍的原因】由肠道移位入血的细菌和毒素首先到达肝由肠道移位入血的细菌和毒素首先到达肝 肝巨噬细胞（肝巨噬细胞（KupfferKupffer细胞）数量多细胞）数量多 KupfferKupffer细胞直接损伤相邻肝细胞细胞直接损伤相邻肝细胞 肝富含黄嘌呤氧化酶肝富含黄嘌呤氧化酶 临床表现临床表现 主要为黄疸主要为黄疸二、肝功能障碍二、肝功能障碍(hepatic dysfunction)(hepatic dysfunction)第三节第三节 多器官功能障碍时机体的变化多器官功能障碍时机体的变化三、肾功能障碍三、肾功能障碍(renal dysfunction)临床表现临床表现 少尿少尿/氮质血症氮质血症/水电酸碱平衡紊

10、乱水电酸碱平衡紊乱 其发生率仅次于肺和肝，约其发生率仅次于肺和肝，约40%40%50%50%，预后较差，预后较差 休克休克引起的急性肾衰竭多发生在休克后引起的急性肾衰竭多发生在休克后1 15 5天内天内 属于属于速发单相型速发单相型。脓毒症脓毒症引起的急性肾衰竭常发生在感染引起的急性肾衰竭常发生在感染5 5天以后天以后 脓毒症病情稳定甚至有所好转后再次恶化而出现脓毒症病情稳定甚至有所好转后再次恶化而出现 属于属于迟发双相型迟发双相型 第三节第三节 多器官功能障碍时机体的变化多器官功能障碍时机体的变化【胃肠道功能障碍的主要原因胃肠道功能障碍的主要原因】严重创伤、感染时应激反应引起胃肠道缺血严重创伤、感染时应激反应引起胃肠道缺血 胃肠道富含黄嘌呤氧化酶胃肠道富含黄嘌呤氧化酶 SIRS产生的炎症介质泛滥；产生的炎症介质泛滥；长期静脉高营养，胃肠黏膜缺乏食物刺激萎缩长期静脉高营养，胃肠黏膜缺乏食物刺激萎缩 临床表现临床表现 病变早期出现黏膜表层损伤（糜烂）病变早期出现黏膜表层损伤（糜烂）严重时引起溃疡和出血。严重时引起溃疡和出血。四、胃肠道功能障碍四、胃肠道功能障碍(gastrointesti

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