儿童常见症状鉴别诊断

1、儿童常见症状鉴别诊断01 发 热一、概述一、概述1.定定义 发热是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。2.正常体温正常体温 正常人的体温受体温调节中枢调控，可因测量方法不同而略有差异，以肛表测量体温最高，舌下次之，腋温最低，差异约为0.30.5。一、概述一、概述3.发热的分度的分度 以口腔温度为标准，可将发热分为：（1）低热：37.338（2）中热：38.139（3）高热：39.141（4）超高热：41以上1.感染性感染性发热发热 可由细菌、病毒、结核杆菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫感染所致，不论急性、亚急性、慢性，全身性或局灶性，均可引起发热。二、病因二、病因二、病因二、病因2.非感染性非感染性发热发热（1）风湿性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮、幼年性特发性关节炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。（2）肿瘤性疾病：如白血病、淋巴瘤等。（3）其他吸收热：可见于机械性、化学性及物理性损伤，如大手术后组织损伤，内出血、大面积烧伤；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾脏等脏器的梗死或肢体坏死等。产热、散热异常：如甲状腺功能亢进、

2、癫痫持续状态引起的产热过多；广泛性皮炎、鱼鳞病等皮肤病变以及外胚叶发育不良而缺乏汗腺引起的散热减少；大量失血、重度脱水等。生物制品或药物引起发热：如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血及输液反应等。中枢性发热：如中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热。下丘脑存在体温调节中枢，正常情况下，通过产热与散热的相对平衡来维持体温的稳定，若产热过多或散热减少，使平衡关系发生障碍，则出现发热。1.致致热源性源性发热 传统上把能引起人体或动物发热的物质，成为致热源，包括外源性致热源及内源性致热源两大类。2.非致非致热源性源性发热 包括产热过多、散热减少及中枢神经系统体温调节功能失常等。三、三、发发病机制病机制1.病史病史 应注意起病年龄，用药史、外伤史、手术史，结核及其他传染病接触史，动物接触史，疫区、疫水接触史，预防接种史等。2.临床表床表现（1）热型：不同的发热性疾病可具有不同的热型，根据热型，有助于疾病的诊断与鉴别诊断。（2）发热时间的长短：短期发热以急性感染性疾病多见，长期发热则多见于肿瘤性疾病、结缔组织病等。（3）伴随症状。3.辅助助检查 包括常规检查，如血尿便常规、感染

3、指标、血培养、痰培养等，骨髓细胞学检查，活组织检查，影像学检查等。四、四、诊诊断断五、五、鉴别诊鉴别诊断断（一）感染性疾病（一）感染性疾病1.细菌感染2.病毒感染3.结核病4.支原体感染5.真菌感染6.其他特殊病原体感染五、五、鉴别诊鉴别诊断断（二）非感染性疾病（二）非感染性疾病1.风湿性疾病2.肿瘤性疾病3.其他六、六、发热鉴别诊发热鉴别诊断流程断流程图图发热感染性发热非感染性发热急性感染性疾病（急性感染征象）皮疹 非典型感染性疾病（定位症状与体征不典型）长期低热（有定位症状与体征）麻疹水痘传染性单核细胞增多症手足口病 神经系统脑膜炎泌尿系统肾小球肾炎肾盂肾炎膀胱炎呼吸系统慢性感染性疾病选择性检查结核病、慢性扁桃体炎、慢性胆囊炎等消化系统急性阑尾炎胃肠道感染发现感染灶未发现感染灶试验性治疗惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征手、足、口、臀等部位可见散发的皮疹和疱疹肝、脾、淋巴结肿大，皮疹皮疹向心性分布，可见到斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在出疹前12天出现Kopliks 斑上呼吸道感染、肾区痛、血尿肾区痛，尿急、尿频、尿痛下腹部不适，尿急、尿频、尿痛鼻塞、流涕、咽痛咳嗽、呼吸困难上呼

4、吸道感染下呼吸道感染转移性右下腹痛、恶心、呕吐腹泻、恶心、呕吐发热六、六、发热鉴别诊发热鉴别诊断流程断流程图图感染性发热非感染性发热风湿性疾病肿瘤性疾病其他原因皮疹或特异性体征+多系统损害+特异性血清学试验风湿热、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、血清病等骨髓细胞学检查组织病理检查生物制品或药物引起发热产热、散热异常中枢性发热甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进、先天性外胚叶发育不良中暑、安眠药中毒及某些自主神经功能紊乱引起的低热白血病淋巴瘤、实体肿瘤如血清制品等高分子异种蛋白性发热、药物热、输血反应等吸收热大手术后组织损伤、大面积烧伤、脏器的梗死或肢体坏死02 腹 痛 一、概述一、概述1.定定义 腹痛（abdominal pain）是小儿临床常见的症状，多数为腹部脏器器质性或功能性疾病引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。疼痛的部位与所在脏器有关，腹痛的性质和程度受病变性质和病变严重程度等因素影响。2.分分类 按起病缓急和发作病期分为：急性腹痛、慢性腹痛和复发性腹痛。按发作部位可分为：腹内疾病、腹外疾病。二、二、发病机制病机制1.内内脏性腹痛性腹痛 特点：定位模糊，接近腹中线；

5、多为钝痛或绞痛；常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2.躯体躯体性腹痛性腹痛 特点：定位准确，与病变部位一致；剧烈而持续锐痛；有压痛和反跳痛。3.感感应性腹痛性腹痛 也称牵涉痛、放射痛。特点：定位明确，与内脏性腹痛同时或相继发生；疼痛剧烈尖锐；伴腹肌紧张及感觉过敏。1.病史病史发病年龄、诱发因素、发作时间、出生史、生长发育史、喂养史、腹部手术史、外伤史等。2.临床表床表现腹痛部位：有无固定腹痛部位，是否为不固定的疼痛，有无疼痛位置的变化，有无疼痛的放射。腹痛性质和程度：急性起病、病程短，多为急性腹痛；起病缓慢、病程长，多为慢性腹痛。绞痛、钝痛、胀痛还是隐痛，疼痛为持续性还是阵发性，是进行性加重还是逐渐减轻。伴随症状：有无发热、呕吐、排便及排气异常、黄疸、咳嗽、膀胱刺激征等。三、三、诊断断3.体格体格检查（1）一般情况生命体征（呼吸、心率、血压和体温）以及表情和体位。（2）腹部检查视诊：腹壁皮肤有无异常、腹部是否平坦、有无腹式呼吸受限、腹胀、腹壁外伤、腹壁肿块、胃肠型和蠕动波等。触诊：非痛区逐步移向疼痛部位，确定腹痛的部位、范围、程度，确定压痛最大部位，有无腹膜刺激征、包块和肝脾

6、肿大等。叩诊：检查肝浊音界、移动性浊音、肾区叩击痛等。听诊：主要听诊肠鸣音，有无肠鸣音减弱、肠鸣音亢进。三、三、诊断断 三、三、诊断断3.体格体格检查（3）其他体检皮肤、淋巴结、口咽、心脏、肺部、肛门、泌尿系和外生殖器等体检。4.辅助助检查 三、三、诊断断（1）一般检查血常规有助于炎症性腹痛的诊断；粪常规检查有助于肠内感染和肠套叠的鉴别；粪便寄生虫检查可以确立肠道寄生虫病的诊断；尿常规可鉴别有无泌尿系感染；胰酶测定有助于胰腺炎诊断；血胆红素、尿胆红素有助于诊断黄疸性肝炎。（2）影像学检查腹部X线可明确肠梗阻、胃肠穿孔等的诊断；腹部超声可用于肠套叠、腹腔积液、肿块等的诊断；腹部CT有助于肝胆疾病、恶性肿瘤的诊断；胃肠钡餐可用于消化道溃疡的诊断；胃肠镜可用于溃疡、息肉等的诊断；发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）用于梅克尔憩室等。三、三、诊断断4.辅助助检查四、腹痛四、腹痛鉴别诊断流程断流程图 腹痛（按部位不同）腹内疾病（按发作缓急）腹外疾病 急性腹痛 慢性腹痛 外科性腹痛内科性腹痛：急性肠系膜淋巴结炎、坏死性小肠结肠炎、婴儿肠绞痛、急性

7、肝炎等 炎症：慢性阑尾炎、慢性胰腺炎、肠结核等 其他外科性腹痛：肾盂肾炎、尿路结 石、卵巢肿瘤蒂扭转等急腹症：急性阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝、肠梗阻、胃穿孔等 溃疡：胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等 其他：腹腔内、腹膜后肿瘤，便秘，痛经等四、腹痛四、腹痛鉴别诊断流程断流程图 腹痛（按部位不同）腹内疾病 腹外疾病（按发作缓急）急性腹痛 慢性腹痛代谢性疾病及中毒：卟啉病、铅中毒等 血液病：镰状细胞病等 心肺疾病：急性心包炎、支气管肺炎、胸膜炎等 精神性：功能性腹痛等 其他：腹型癫痫、尿毒症等 血液病：溶血危象等 脊柱：肿瘤、结核等 过敏性及结缔组织病：过敏性紫癜、风湿热等 五、治五、治疗1.病因治病因治疗腹痛的病因确定后即可根据不同病因分别予以治疗。2.对症治症治疗对功能性腹痛可给予解痉药物，未确诊前忌用止痛剂，以免掩盖病情无法确诊。3.手手术治治疗有手术指征时行手术治疗。肠套叠（回结型）切除肠套叠坏死肠管03 发 绀一、概述一、概述定定义：发绀（cyanosis）又称紫绀，是指皮肤黏膜浅表毛细血管中的还原血红蛋白（reduced hemoglobin）增多（50g/L）或变性血红蛋白（高铁血红

8、蛋白、硫化血红蛋白）增多，使皮肤、黏膜呈青紫色。多见于黏膜及皮肤较薄、毛细血管丰富处，如口唇、鼻尖、面颊及指/趾甲等处。1.中心性中心性发绀 多见于各种病因引起的肺通气、换气障碍及右向左分流的先天性心脏病，常见于呼吸道梗阻、重症肺炎、完全性大动脉错位（complete transposition of the great arteries，C-TGA）、法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）等。2.周周围性性发绀 由于末梢循环血流缓慢，组织从毛细血管中摄取更多的氧，使动静脉间含氧量差别加大，毛细血管含氧减少，致还原Hb50g/L。常见于充血性心力衰竭、休克、寒冷时周围血管收缩、红细胞增多症等。3.变性血性血红蛋白血症蛋白血症 高铁血红蛋白或硫化血红蛋白，这些变性血红蛋白没有携氧能力，呈棕黑色，当血中浓度超过15g/L，即可表现发绀。二、病因和二、病因和发病机制病机制1.病史病史 除一般病史外，应重点了解（1）母亲孕产史：询问可能引起胎儿畸形或宫内窒息、宫内感染的各种因素；多胎、早产、过期产、难产及手术史等生产史。（2）患儿病史：生后状况，尤其是喂养史及肺部感染史；

9、与发绀有关的情况：注意发绀出现的时间、部位、症状及伴随症状。2.体体检 在全面系统的体检基础上，应重点注意心、肺、腹、四肢、血压及各种伴发畸形。三、三、诊断断3.辅助助检查（1）一般检查 除血、尿、粪常规外，视患儿病情选做血糖、电解质、脑脊液、血培养、吸氧前后的血气分析等；X线检查：鉴别心、肺疾病；心电图：各种心脏疾病可有其特征的心电图表现。三、三、诊断断3.辅助助检查（2）特殊检查 血分光镜检查：用于高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症的诊断，详见鉴别诊断。超声心动图检查：用于心脏和大血管解剖结构及功能状态的无创性检查。核医学检查：主要用于儿科心血管疾病的诊断。心导管和选择性心血管造影：对于先天性或后天性心血管疾病尤其是复杂的畸形具有很高的诊断价值。三、三、诊断断四、四、鉴别诊断流程断流程图 发绀动脉脉血血氧氧饱和和度度和和氧氧分分压降降低低心心源源性性发绀呼呼吸吸性性发绀艾森曼格艾森曼格综合征等合征等原原发性肺性肺动脉高脉高压法洛四法洛四联症症无心无心脏畸形的新生儿通畸形的新生儿通过开放卵开放卵圆孔或孔或动脉脉导管的右向左分流管的右向左分流呼吸道梗阻致肺通气障碍呼吸道梗阻致肺通气障碍

10、大大动脉脉错位位新生儿后鼻孔新生儿后鼻孔闭锁、胎、胎粪吸入吸入肺部及胸部疾病肺部及胸部疾病神神经、肌肉疾病、肌肉疾病重症肺炎重症肺炎原原发性或性或继发性右向左分流的先天性心性右向左分流的先天性心脏病病动脉脉氧氧饱和和度度和和氧氧分分压正正常常先天性喉、气管畸形先天性喉、气管畸形急性喉炎、惊厥急性喉炎、惊厥时喉喉痉挛、气管异物、气管异物等等新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合征合征、支气管肺、支气管肺发育不良育不良肺水肺水肿、肺气、肺气肿、肺不、肺不张胸腔大量胸腔大量积液、气胸及膈疝等液、气胸及膈疝等中枢性呼吸抑制引起呼吸中枢性呼吸抑制引起呼吸暂停停呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹早早产儿中枢儿中枢发育不成熟、新生儿育不成熟、新生儿围生期缺氧、低血糖生期缺氧、低血糖重症重症脑炎、炎、脑膜炎、膜炎、脑水水肿、颅内内压增高增高镇静静剂（如巴比妥）（如巴比妥）过量等量等感染性多感染性多发性神性神经根炎、重症肌无力根炎、重症肌无力有机磷中毒等有机磷中毒等四、四、鉴别诊断流程断流程图 发绀动脉脉血血氧氧饱和和度度和和氧氧分分压降降低低周周围性性发绀周周围或局部或局部发绀生后生后头几小几小时口周和手足口周和手足发绀

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