2023年山脚小学春季开学健康监测表
2023年山脚小学春季开学健康监测表姓名年级(教职工)班级开学前健康状况(健康/异常)1月29日-2月4日出现以下情况之一的填写“异常”:1.核酸/抗原检测结果为阳性2.以下症状明显:发热、咳嗽、咽干、咽痛、乏力、头晕、肌肉酸痛、鼻塞、腹泻等开学前感染情况开学前是否已感染新冠病毒感染日期(核酸/抗原检测阳性的当天,或出现明显症状的当天)康复日期(居家隔离至少7天,且在未使用退热药情况下,发热症状消退24小时,其他症状明显好转的日期;无症状感染者自核酸或抗原检出阳性的采样日期起居家隔离满7天的日期;未康复)是否有影响剧烈运动后遗症疫苗接种情况(是/否)全程接种第一针加强针第二针加强针重点关注情况1.基础疾病。有基础疾病的填写病症,没有的填“无”。基础疾病一般指糖尿病、自身免疫力低需长期服用免疫抑制剂、慢性阻塞性肺病、心脏病、高血压、脑中风、癌症、肾功能不全、肝功能衰竭等,自身不清楚时,以社区或医院的意见为准。2.其他情况。孕妇、身体健康有特殊需要等,如实填写 本人签字: 家长签字: 年 月 日
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金贝
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2023年
春季开学
健康监测
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2023年山脚小学春季开学健康监测表
姓名
年级
(教职工)
班级
开学前健康状况
(健康/异常)
1月29日-2月4日出现以下情况之一的填写“异常”:
1.核酸/抗原检测结果为阳性
2.以下症状明显:发热、咳嗽、咽干、咽痛、乏力、头晕、肌肉酸痛、鼻塞、腹泻等
开学前感染情况
开学前是否已感染新冠病毒
感染日期
(核酸/抗原检测阳性的当天,或出现明显症状的当天)
康复日期
(居家隔离至少7天,且在未使用退热药情况下,发热症状消退24小时,其他症状明显好转的日期;无症状感染者自核酸或抗原检出阳性的采样日期起居家隔离满7天的日期;未康复)
是否有影响剧烈运动后遗症
疫苗接种情况(是/否)
全程接种
第一针加强针
第二针加强针
重点关注情况
1.基础疾病。有基础疾病的填写病症,没有的填“无”。基础疾病一般指糖尿病、自身免疫力低需长期服用免疫抑制剂、慢性阻塞性肺病、心脏病、高血压、脑中风、癌症、肾功能不全、肝功能衰竭等,自身不清楚时,以社区或医院的意见为准。
2.其他情况。孕妇、身体健康有特殊需要等,如实填写
本人签字: 家长签字:
年 月 日
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