血浆置换PPT课件

1、 血 浆 置 换 Dr. WANG *1Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在肾脏疾病中的应用 u新技术 Date2Dr. WANG 血浆置换 定义 u是通过体外血液净化技术，将血浆中 诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等 大分子物质清除，以减轻此类物质对 机体伤害，逆转病理过程的一种方法 。 Date3Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在肾脏疾病中的应用 u新技术 Date4Dr. WANG 血浆置换 原理 u血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致 病物质，这些物质大致归纳如下： 尿毒症毒素； 毒物； IgG和IgM类自身抗体，相对分子质量分别为 150000和970000； 循环免疫复合物，相对分子质量约 5000003000000； 过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约2400000； 异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 Date5Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在

2、肾脏疾病中的应用 u新技术 Date6Dr. WANG 血浆置换 技术要求 u血浆分离技术 膜式与离心式血浆分离技术比较 方式优优点缺点 膜式无细细胞丢丢失血流量50ml/min 无需枸橼橼酸抗凝需更大的静脉通路(如深静脉留置导导管) 适合多串联联膜分离技 术术 清除效果受滤过滤过 系数影响 离心式清除效果彻彻底丢丢失细细胞 可进进行细细胞分离 枸橼橼酸所致低血压压、低钙钙血症、心律紊乱 等并发发症 外周静脉可做血管通路价格昂贵贵 Date7Dr. WANG 血浆置换 技术要求 u抗凝技术 肝素抗凝：一般肝素首剂量在30005000u之间 ，而维持量为7501000u/h；对有高位出血倾向 的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝 素也可应用。 枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配 方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和 0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸 钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的 ACD-A。 Date8Dr. WANG 血浆置换 技术要求 u血管通路 连续性离心式分离所需的血流量为50ml/mi

3、n，外 周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血 流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时 ，故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂 血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。 Date9Dr. WANG 血浆置换 技术要求 u置换液 4%5%白蛋白溶液 新鲜冷冻血浆(FFP) 晶体液或血浆代用品 Date10Dr. WANG 血浆置换 技术要求 白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较 置换换液优优点缺点 白蛋白无肝炎传传染危险险价格昂贵贵 可在室温下保存无凝血因子 过过敏反应应少见见无免疫球蛋白 无需ABO血型相配 新鲜鲜冷冻冻血浆浆 (FFP) 含凝血因子肝炎，HIV传传染危险险 含免疫球蛋白过过敏反应应 含补补体溶血反应应 含一些有益因子枸橼橼酸所致低钙钙血症 ABO血型必须须相符合 需要解冻冻 Date11Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在肾脏疾病中的应用 u新技术 Date12Dr. WANG 血浆置换 治疗方案 u一般建

4、议： 每次置换12个血浆量； 理论上讲，每2436小时置换1次，连续5次作为 一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质( 如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对于半寿期 短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能需适当延长至 1014次； 联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、 环孢素等药物，抑制浓度会反跳。 Date13Dr. WANG 血浆置换 血浆量有几种计算方法： PV=(1-Hct)(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或 864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W ：体重(kg)。 PV=0.0645体重(kg)(1-血细胞比容值) PV=3540ml/kg体重，血细胞比容正常， PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞 比容低于正常值时，则为40ml/kg。 Date14Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在肾脏疾病中的应用 u新技术 Date15Dr. WANG 血浆置换 适应证 u符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗 ： 被清除物质相对分子质量巨大(150

5、00)，一 般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液 透析不能清除； 被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除 途径远不及血浆置换来得快速； 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪 魁祸首，而且传统的药物治疗无效。 Date16Dr. WANG 血浆置换 美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类 疾病种类类具体疾病类别类别 肾脏肾脏 疾病Goodpasture综综合症 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 冷球蛋白血症 骨髓瘤 急进进性肾肾小球肾肾炎(型) 肾肾移植排异 神经经系统统疾 病 急性吉兰兰-巴雷综综合症 重症肌无力 周围围神经经炎 多发发性硬化 Date17Dr. WANG 血浆置换 美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表) 疾病种类类具体疾病类别类别 代谢谢性疾病Refsum病 家族性高胆固醇血症 毒物 Graves病 其他疾病多发发性神经经病变变 高凝血症(巨球蛋白血症) 系统统性红红斑狼疮疮 风风湿性关节节炎 Date18Dr. WANG 血浆置换 u类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能 够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病 死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置

6、 换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴 有神经系统和肾脏并发症者。 u类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍 接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而 不能作为是首选或独立的方法。 u类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血 浆置换有效。 u类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何 效果。 Date19Dr. WANG 血浆置换 内容 u定义 u原理 u技术要求 u治疗方案 u适应证 u并发症与处理方法 u在肾脏疾病中的应用 u新技术 Date20Dr. WANG 血浆置换 u枸橼酸所致的并发症 低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮 肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。 预防和治疗措施为在开始治疗后1520分 钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙 1020ml(注射时间超过15分钟)，每1小时 可重复1次。 另一类不良反应发生在肾功能不全的患者 ，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出 ，引起代谢性碱中毒。 并发症与处理方法 Date21Dr. WANG 血浆置换 并发症与处理方法 u出血倾向 白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1个血浆量 后，凝血时间延长30%，而部分凝血时间延长 1倍，这些改

7、变通常在置换后4小时恢复正常。 但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减 退，因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血 、即刻肾穿刺后)，补充10002000ml FFP是 必需的。 Date22Dr. WANG 血浆置换 并发症与处理方法 u感染 多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液 时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续 几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂 ，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提 高，大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)静脉注 射可能有利于感染的控制。 Date23Dr. WANG 血浆置换 并发症与处理方法 u病毒感染 FFP有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒 (HIV)的危险，每置换1个血浆量大约需要 1015个单位FFP，因而病毒感染不容忽视。 目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用 FFP的指征。对于需要大量FFP置换的患者(如 TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝 炎病毒感染有益。 Date24Dr. WANG 血浆置换 并发症与处理方法 u过敏反应 通常出现在FFP输注过程中，主要表现为寒战 、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能 衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物 如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低 严重程度和发生率。 在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过 敏的报道。 Date25Dr. WANG 血浆置换

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