麻醉科培训-骨科大手术患者围手术期容量管理
47页1、骨科大手术患者围术期容量管理,常见骨科大手术,骨科创伤 脊柱手术 骨科肿瘤 关节置换(髋/膝/肩),快速康复外科理念ERAS-Enhanced Recovery After Surgery,定义:为促使患者快速康复,在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者术后心理和生理应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低再入院风险,同时降低住院费用,丹麦Henrik Kehlet 教授 康复外科之父,4,一、建立有效监测 二、准确判断患者术前状态 三、建立容量管理所需的合适通路,容量管理实施前准备,5,建立有效监测,基本生命体征监测 容量管理相关的血流动力学监测(无创、有创) 针对原发疾病所需的特殊监测:血糖、凝血功能 内环境监测:血气分析,容量管理准备-要点1,监测手段,常规有创动脉监测 CVP FlowTrac/Vigileo TEE (transesophagealechocardiography) TTE (transthoracic echocardiography) 脉搏指数连续心输出量(PiCCO) 血气分析(BE、乳酸),准确判断患者术前状态,有无左、
2、右心功能不全? 有无心律失常? 肺功能? 能否耐受液体负荷治疗? 肝、肾功能? 有无凝血功能障碍? 尿量? 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏? 有无内环境紊乱?,容量管理准备-要点2,建立容量管理所需的合适通路,中心静脉通路 外周静脉通路: 肘正中或贵要静脉、头静脉置管,容量管理准备-要点3,9,一、液体种类的选择 二、容量管理中的输液策略,容量管理的具体实施,关于液体选择的思考,容量管理实施-要点1,液体的种类,晶体液 分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张,胶体液 快速补充血容量,增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性,容量管理实施-要点1,晶体液,血容量 20%,c - t = 25 ,细胞外液 80%,晶体液效率不高!,胶体液,血浆容量 100%,c - t = 25 ,细胞外液0%,500ml = 500+ ml 扩充血浆容量效率高!,目前常用胶体特性,100%扩容效力4-6小时(平台期),有效扩容时间6-8小
3、时,万汶 6%,胶体液复苏维持时间,Kohler (1982), Metcalf (1954), Gruber(1962), Shoemarker (1996),关于容量管理的输液策略,容量管理实施-要点2,开放性液体复苏 目标导向性液体复苏 限制性液体复苏 非目标导向性液体复苏,积极液体复苏的问题,在未控制出血的情况下,提升血压可加重出血,从而增加死亡率 大量补液可能因稀释凝血因子,而使出血加重 液体复苏使脉压增加,机械破坏已形成的血凝块 大量液体的输注,也可能降低患者的体温,积极液体复苏,越来越多的实验和临床资料显示对于严重的尚未控制出血的病例,积极地液体复苏(aggressive fluid resuscitation)可能带来更差的结果。本来希望通过恢复血压、提高心输出量、组织灌注提高生存率,然而结果带来更多的出血和更高的死亡率,Dries DJ. Shock. 1996;6(5):311-6.,限制性液体复苏的目标,限制性复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血,并尽快处理,而在止血前仅输注少量液体维持生命 限制性复苏只适用于有活动性出血的失血性休克的年轻人或健康成年人,
4、不适合颅脑损伤、老年病人和需要经过长途运输的野外伤病员,当前麻醉医生常用的输液准则,术前丢失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,这种自由液体管理策略,合理吗?,液体的总量:限制性 vs. 开放性 是否以血流动力学目标为指导: (goal-directed, GD?),传统开放输液管理策略 (Liberal fluid management),限制性的液体管理策略 (Restrictivefluidmanagement),目标导向液体管理策略(GD),择期骨科大手术患者,研究对象:髋关节置换术,脊柱融合手术,股骨干骨折,骶骨肿瘤 研究分组:SVV指导的目标导向液体管理 vs. 常规液体管理,常规液体管理 MAP 65 mm Hg HR 0.5 ml/kg/h,目标导向的液体管理 FloTrac/Vigileo监测,适时 4ml/kg万汶bolus 仰卧位:SVV10% 俯卧位:SVV14%,Peng, et al.Med Princ Pract. 2014;23(5):413-20.,Svv-GD减少术中输液量,维持血流动力学稳定,改善胃肠道功能,Ripolls-Melcho
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