麻醉科培训－骨科大手术患者围手术期容量管理
骨科大手术患者围术期容量管理,常见骨科大手术,骨科创伤 脊柱手术 骨科肿瘤 关节置换（髋/膝/肩）,快速康复外科理念ERAS-Enhanced Recovery After Surgery,定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险，同时降低住院费用,丹麦Henrik Kehlet 教授 康复外科之父,4,一、建立有效监测 二、准确判断患者术前状态 三、建立容量管理所需的合适通路,容量管理实施前准备,5,建立有效监测,基本生命体征监测 容量管理相关的血流动力学监测（无创、有创） 针对原发疾病所需的特殊监测：血糖、凝血功能 内环境监测：血气分析,容量管理准备-要点1,监测手段,常规有创动脉监测 CVP FlowTrac/Vigileo TEE (transesophagealechocardiography) TTE (transthoracic echocardiography) 脉搏指数连续心输出量（PiCCO） 血气分析（BE、乳酸）,准确判断患者术前状态,有无左、右心功能不全? 有无心律失常？ 肺功能? 能否耐受液体负荷治疗？ 肝、肾功能? 有无凝血功能障碍? 尿量？ 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏？ 有无内环境紊乱？,容量管理准备-要点2,建立容量管理所需的合适通路,中心静脉通路 外周静脉通路: 肘正中或贵要静脉、头静脉置管,容量管理准备-要点3,9,一、液体种类的选择 二、容量管理中的输液策略,容量管理的具体实施,关于液体选择的思考,容量管理实施-要点1,液体的种类,晶体液 分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张,胶体液 快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性,容量管理实施-要点1,晶体液,血容量 20%,c - t = 25 ,细胞外液 80%,晶体液效率不高！,胶体液,血浆容量 100%,c - t = 25 ,细胞外液0%,500ml = 500+ ml 扩充血浆容量效率高！,目前常用胶体特性,100%扩容效力4-6小时（平台期），有效扩容时间6-8小时,万汶 6%,胶体液复苏维持时间,Kohler (1982), Metcalf (1954), Gruber(1962), Shoemarker (1996),关于容量管理的输液策略,容量管理实施-要点2,开放性液体复苏 目标导向性液体复苏 限制性液体复苏 非目标导向性液体复苏,积极液体复苏的问题,在未控制出血的情况下，提升血压可加重出血，从而增加死亡率 大量补液可能因稀释凝血因子，而使出血加重 液体复苏使脉压增加，机械破坏已形成的血凝块 大量液体的输注，也可能降低患者的体温,积极液体复苏,越来越多的实验和临床资料显示对于严重的尚未控制出血的病例，积极地液体复苏（aggressive fluid resuscitation）可能带来更差的结果。本来希望通过恢复血压、提高心输出量、组织灌注提高生存率，然而结果带来更多的出血和更高的死亡率,Dries DJ. Shock. 1996;6(5):311-6.,限制性液体复苏的目标,限制性复苏强调在休克早期尽快明确是否有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量液体维持生命 限制性复苏只适用于有活动性出血的失血性休克的年轻人或健康成年人, 不适合颅脑损伤、老年病人和需要经过长途运输的野外伤病员,当前麻醉医生常用的输液准则,术前丢失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,这种自由液体管理策略，合理吗？,液体的总量：限制性 vs. 开放性 是否以血流动力学目标为指导: (goal-directed, GD？),传统开放输液管理策略 (Liberal fluid management),限制性的液体管理策略 (Restrictivefluidmanagement),目标导向液体管理策略(GD),择期骨科大手术患者,研究对象：髋关节置换术，脊柱融合手术，股骨干骨折，骶骨肿瘤 研究分组：SVV指导的目标导向液体管理 vs. 常规液体管理,常规液体管理 MAP 65 mm Hg HR 0.5 ml/kg/h,目标导向的液体管理 FloTrac/Vigileo监测，适时 4ml/kg万汶bolus 仰卧位：SVV10% 俯卧位：SVV14%,Peng, et al.Med Princ Pract. 2014;23(5):413-20.,Svv-GD减少术中输液量，维持血流动力学稳定，改善胃肠道功能,Ripolls-Melchor, et al. J Clin Anesth. 2016;28:105-15,10项RCT：目标导向的液体治疗减少非心脏手术患者术后死亡率！,同一个研究团队，纳入更多的RCT（n=29）， 目标导向的液体治疗降低非心脏手术患者术后并发症 并不能降低非心脏手术患者死亡率！,Ripolls, et al. Braz J Anesthesiol. 2016;66(5):513-28.,研究对象：股骨近端骨折患者 所有患者接受晶体、羟乙基淀粉、血液维持血压和心率稳定 GD：食道多普勒监测、重复胶体输注维持收缩期血流时间0.35s 以上，维持最优每搏量（n=20） Non-GD：常规液体管理方案（n=20）,Sinclair, et al. BMJ. 1997;315(7113):909-12.,GD组患者：术后较术前SV、收缩期血流时间、CO增加 Non-GD组：SV下降、收缩期血流时间增加不明显、CO下降,GD组患者 VS Non-GD组： SV、收缩期血流时间、CO、胶体输入量、每分钟输液总量更高,GD组患者 VS Non-GD组： 绝对卧床时间、医学许可出院时间、实际住院时间更短,股骨近端髓内钉,半髋置换术,动力髋螺钉固定,420 mL,444 mL,300 mL,骨科医生和麻醉医生：术前/术后均低估了急诊髋部患者出血量,Budair B, et al. J Orthop. 2016 28;14(1):81-84,SVV指导的目标导向性液体管理： 更少的低血压事件，更高的动脉血PH和胃粘膜PH，更少胶体输注量、液体总量,SVV指导的目标导向性液体管理： 排气时间更短 （更快恢复术后胃肠道功能）,关节置换,研究对象：择期膝关节置换术患者 限制性 vs 开放式,Holte et al. Anesth Analg. 2007;105(2):465-74,Holte et al. Anesth Analg. 2007;105(2):465-74,2组不同的输液方案：,开放治疗组术中晶体液、输液总量显著高于限制治疗组,相对于限制治疗组而言，开放治疗组： 术后6h更佳的肺功能（FVC） 术后24-48h更明显的高凝状态（TEG） 术后呕吐更少,阳性结果,限制治疗组 vs 开放治疗组： 术后低氧血症无差异（夜间氧饱和度） 运动功能无差异（计时行走测试） 术后客观恢复情况（VAS疼痛评分） 住院时间（中位数均为4天）,阴性结果,Holte et al. Anesth Analg. 2007;105(2):465-74,限制性液体复苏,脊柱肿瘤,脊柱原发性骨肿瘤少见，多为脊柱转移瘤，占全身骨转移瘤50% 肿瘤常与周围脏器/大血管粘连，椎板内静脉丛丰富，切除时易大量出血 出血特点：短时间大量出血；出血量主要与部位和肿瘤类型有关 一般骶尾部 颈椎 出血量较大肿瘤：血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤,应对措施,超容性血液稀释 控制性降压 腹主动脉内球囊阻断术在骨盆和骶尾部肿瘤手术中的应用 大量快速补液时严密监测动脉压和CVP，防止急性肺水肿 尼卡地平只扩张动脉血管，对静脉容量血管缺乏效应，具有降压平稳，可控性强，无液体潴留,脊柱畸形,脊柱畸形：脊柱的冠状位/矢状位/轴向位偏离正常位置，发生形态上异常的表现 形态学分类：前凸，侧凸和后凸畸形,脊柱后凸,脊柱侧弯,后凸评价： Cobb角,脊柱畸形与心肺受损,侧弯时，肺功能降低；畸形越接近胸部，肺功能损失越明显（限制性肺容量，肺活量、总肺容量、功能残气量、深吸气量、补呼气量） 脊柱侧弯患者肺泡数量，气体交换功能 ，肺血管阻力，易致肺动脉高压 脊柱侧弯患者常见二尖瓣脱垂，还常合并先天性心脏病 Manfan综合征患者可合并二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，升主动脉近端动脉瘤和传导异常 强直性脊柱炎可能导致心脏传导系统异常，动脉内膜病变，二尖瓣和主动脉瓣病变,骨水泥与循环,1. 常见术种：髋关节置换术/椎体成形术 2. 成分：聚甲基丙烯酸甲酯（粉剂）+甲基丙烯酸甲酯（液态单体） 3. 骨水泥植入综合征（BCIS） 死亡率：国外0.090.43%，国内0.29% 临床表现：低血压、心律失常、低氧血症、心梗、肺动脉高压、出凝血改变、哮喘发作最严重可致心跳骤停,Donaldson AJ, et al, Br J Anesth, 2009, 102(1:12-22) 刘尚礼, 等. 中国医师进修杂志, 2006,29(7:1-3),（1）单体毒性：骨水泥单体吸收入血，破坏粒细胞、单核细胞、内皮细胞，释放前 列腺素E2(PGE2) 、蛋白水解酶，引发细胞和组织溶解；抑制肌浆网Ca2+摄取 对心肌直接抑制，导致外周血管扩张、低心排、低血压、肺水肿 （2）髓腔内高压：扩髓 、锉髓腔、加压植入骨水泥及人工关节时 , 产生极大髓内 压，引起部分髓内血管破裂，导致脂肪、骨碎屑和骨水泥入血，可发生肺栓塞 （3）过敏反应：骨水泥本身为异物，植入后产生过敏或超敏反应,切片见肺栓子,加压骨水泥,扩髓 、锉髓腔,止 血 带,动脉系统瞬间开放，液体从中心快速向外周转移，造成回心血量减少，血压下降 松止血带后存在一过性PaCO2 术毕松止血带前保证有充足的血管容量,俯卧位对矫形患者循环的影响,研究对象：30名脊柱侧凸患者 仰卧位俯卧位： PPV、SVV显著增加 CO与MAP显著下降 静态肺顺应性显著降低,Biais, et al. Br J Anaesth. 2010;104(4):407-13,沙滩椅位,肩关节镜手术常用体位之一 脑血流量下降，脑灌注不足可能 低血压增加脑缺血的风险 老年患者建议行有创动脉监测，保障MAP维持在脑血流自动调节范围内 SVV为目标靶控容量填充可以降低体位改变引起的低血压事件,Luedi, et al. J Clin Monit Comput. 2016, 31in press 翁立军, 等. 临床麻醉学杂志,2016,32(5):426-9,小结,“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续； 液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注； 补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况； 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新： 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益 避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症,感谢聆听！,
