门诊小手术和清创术的知情同意书.doc

门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度门诊小手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 地址： ： 诊断： 手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：1、 麻醉意外2、 术中、术后出血、血肿3、 损伤周围组织器官4、 切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化5、 囊肿复发其它：以上 项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭意见： 签字： 与患者关系：手术医师签字： 日期：20 年 月 日门诊清创术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 地址： ： 诊断： 手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：1、 麻醉意外2、 术中、术后出血、血肿3、 损伤周围组织4、 伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化5、 指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木6、 异物残留不能完全取尽7、 因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术其它：以上 项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见： 签字： 与患者关系：手术医师签字： 日期：20 年 月 日。