最全面自测健康评定量表(SRHMS).docx

自测健康评定量表（ SRHMS ）〔Self-rated Health Measurement Scale Version1.0〕自测健康 是指您本人对自己健康状况的主观评判的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一；世界卫生组织（ WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够准时、全面、精确地明白自身的健康信息，为自己的健康爱惜供应帮忙！填表要求：本量表由 48 个问题组成， 问的都是您过去四周内的有关情形； 每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记； （请留意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好0：表示睡眠特殊差； 10 表示睡眠特殊好；在 0— 10 间；越靠近 0 表示睡眠却差，越靠近 10 说明睡眠越好；图例标出的本答案（ * 的位置）： 5 表示睡眠一般；下面请您先填上您的基本情形，然后逐条阅读并认真作出回答，感谢您的参加！填表时间： 姓名：性别： 年龄： 民族：婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他文化程度：学校 中学 高中 中专 大专 本科 争论生其他经济状况：您的家庭人均月收入： 元/月/ 人（人民币）1， 您的视力怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好2， 您的听力怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好3， 您的食欲怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好4， 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有5， 您简洁感到累吗？特殊不简洁 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊简洁6， 您的睡眠怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好7， 您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊不疼痛8， 您自己穿衣服有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难9， 您自己梳理有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难10， 您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难11， 您能独自上街购买一般物品吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难12，您自己吃饭有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难13，您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难14，您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难15，您步行半里路有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难16，您步行三里路有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难17，您参加能量消耗较大的活动（如猛烈的体育锤炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 无任何困难18，与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好19，您对将来乐观吗？特殊不乐观 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊乐观20，您对目前的生活状况中意吗？特殊不中意 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊中意21，您对自己有信心吗？根本没信心 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊有信心22，您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本担忧全 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊安全23，您有幸福的感觉吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有24，您感到精神紧急吗？根本不紧急 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊紧急25，您感到心情不好、心情低落吗？特殊不紧急 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊紧急26，您会毫无理由地感到可怕吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有27，您对做过的事情经反复确认才放心吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有28，与别人在一起时，您也感到孤独吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有29，您感到坐立担忧、心神不定吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有30，您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？从来没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终有31，您的记忆力怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好32，您简洁集中精力去做一件事吗？特殊不简洁 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊简洁33，您摸索问题或处理问题的才能怎么样？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好34，从总体上来，您认为自己的心理健康状况如何？特殊差 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊好35，对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不高兴事情，您能够妥当地处理好吗？ 完全不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 完全可以36，您能够较快的适应新的生活、学习和工作环境吗？完全不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 完全可以37，您如何评判自己在工作、学习和生活中担当的角色？特殊不称职 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊称职38，您的家庭生活和谐吗？特殊不和谐 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊和谐39，与您关系亲热的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？根本没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊多（ 10 个以上）40，您有可以与您共享欢快和哀痛的伴侣吗？根本没有 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 特殊多41，您与您的伴侣或亲戚在一起谈论问题吗？从来不谈 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 经常交谈42，您与亲朋好友经常保持联系（如相互探望、问候、通信等）吗？从不联系 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终联系43，您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、同学会、宗教、伴侣聚会、体育竞赛、文娱等）吗？从不参加 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 始终参加44，在您需要帮忙的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？根本不能 0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10 完全可以45，在您。