良性前列腺增生的临床诊治.pdf

1良性前列腺增生的临床诊治良性前列腺增生的临床诊治张祥华北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所北大医院继续教育北大医院继续教育2主要内容主要内容• 基本知识基本知识• 关注良性前列腺增生关注良性前列腺增生• 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断• 良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的治疗• 良性前列腺增生的随访良性前列腺增生的随访北大医院继续教育北大医院继续教育3前列腺前列腺-男性附属性腺男性附属性腺• 位于膀胱颈下方包绕后尿道位于膀胱颈下方包绕后尿道 • 是最大的男性附属性腺是最大的男性附属性腺 • 产生的前列腺液是精液的重要组成部分产生的前列腺液是精液的重要组成部分 • 前列腺疾病的年龄特点青中年：前列腺炎前列腺疾病的年龄特点青中年：前列腺炎 中老年中老年：：前列腺增生前列腺增生，前列腺癌，前列腺癌北大医院继续教育北大医院继续教育4前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端 尿道前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端 尿道 正常前列腺重量15 无 >10, ≤15 可疑 ≤10 有>15 无 >10, ≤15 可疑 ≤10 有• 优点: 简便、无创、筛选优点: 简便、无创、筛选 • 缺点:缺点: ?不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力 ? Qmax >15 ml/s 不能排除BOOQmax >15 ml/s 不能排除BOO北大医院继续教育北大医院继续教育22BPH的鉴别诊断BPH的鉴别诊断机械性 因素机械性 因素前列腺癌前列腺癌尿道狭窄尿道狭窄各部位各部位肿瘤纤维化膀胱颈肿瘤纤维化膀胱颈其他其他输尿管口膨出尿道结石输尿管口膨出尿道结石北大医院继续教育北大医院继续教育23BPH的临床分度标准的临床分度标准① 根据症状评分结果① 根据症状评分结果: <7, 8-19, 20-35② 根据主观② 根据主观+客观结果客观结果北大医院继续教育北大医院继续教育24• 尿常规尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、 蛋白尿、脓尿、尿糖等。

可以确定下尿路感染患者是否有血尿、 蛋白尿、脓尿、尿糖等• 血清血清PSA：前列腺癌、：前列腺癌、 BPH、前列腺炎都可 能使血清、前列腺炎都可 能使血清PSA升高，并不是前列腺癌特有的升高，并不是前列腺癌特有的化验检查化验检查北大医院继续教育北大医院继续教育25• 了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常 回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常 回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量• 经直肠经直肠B超：可以精确测定前列腺体积及内 部结构超：可以精确测定前列腺体积及内 部结构• 经腹部经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、 扩张、结石或站位性病变超：可以了解泌尿系统有无积水、 扩张、结石或站位性病变B超检查超检查北大医院继续教育北大医院继续教育26经直肠经直肠B超：可以精确测定前列腺体积超：可以精确测定前列腺体积正常正常增生增生北大医院继续教育北大医院继续教育27前列腺增生前列腺增生前列腺癌前列腺癌病理病理发生于移形带发生于移形带多发生于外周带多发生于外周带临床临床 表现表现夜尿增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状夜尿增多、尿频、排尿困难、尿急、尿痛等下尿路刺激症状多无明显临床症状；癌 转移可引起骨痛、病理 性骨折等；晚期有贫血、 衰弱、下肢浮肿、排便 困难等多无明显临床症状；癌 转移可引起骨痛、病理 性骨折等；晚期有贫血、 衰弱、下肢浮肿、排便 困难等 诊断诊断直肠指检：触到增大 的前列腺表面光滑、 质韧，中央沟消失直肠指检：触到增大 的前列腺表面光滑、 质韧，中央沟消失直肠指检：可触到前列 腺有结节，质地坚硬直肠指检：可触到前列 腺有结节，质地坚硬 PSA明显升高PSA明显升高鉴别诊断鉴别诊断 ——良恶性鉴别良恶性鉴别北大医院继续教育北大医院继续教育28•症状逐渐加重症状逐渐加重 •急性尿潴留急性尿潴留 •泌尿系感染泌尿系感染 •血尿血尿 •膀胱憩室，膀胱结石膀胱憩室，膀胱结石 •肾积水,肾功能衰竭肾积水,肾功能衰竭 •痔疮，腹股沟疝等痔疮，腹股沟疝等BPH临床进展的主要表现临床进展的主要表现北大医院继续教育北大医院继续教育29主要内容主要内容• 基本知识基本知识• 关注良性前列腺增生关注良性前列腺增生• 良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断良性前列腺增生的诊断、鉴别诊断• 良性前列腺增生的治疗良性前列腺增生的治疗• 良性前列腺增生的随访良性前列腺增生的随访北大医院继续教育北大医院继续教育30• 缓解症状，提高生活质量缓解症状，提高生活质量• 预防远期合并症的发生预防远期合并症的发生治疗目标治疗目标北大医院继续教育北大医院继续教育31• 患者教育患者教育• 生活方式指导生活方式指导• 合并用药指导合并用药指导• 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程等待观察≠放任自流等待观察≠放任自流• 症状较轻，前列腺体积较小者。

轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７） 的患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量尚未受 到明显影响的患者可以采用观察等待症状较轻，前列腺体积较小者轻度下尿路症状（ＩＰＳＳ评分≤７） 的患者，以及中度以上症状（ＩＰＳＳ评分≥８）同时生活质量尚未受 到明显影响的患者可以采用观察等待适应证?内容（一）等待观察（一）等待观察北大医院继续教育北大医院继续教育32?5α-还原酶抑制剂5α-还原酶抑制剂?α受体阻滞剂α受体阻滞剂?植物制剂植物制剂?中药中药•短期目标短期目标：缓解患者的下尿路症状缓解患者的下尿路症状•长期目标长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生•总体目标总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高 的生活质量在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高 的生活质量二）药物治疗（二）药物治疗北大医院继续教育北大医院继续教育33α-阻滞剂α-阻滞剂5α-还原酶抑制剂通过激素调节 机制缩小前列腺体 积5α-还原酶抑制剂通过激素调节 机制缩小前列腺体 积→→改善症状，增 加尿流率，预防 BPH进展改善症状，增 加尿流率，预防 BPH进展阻断交感神 经活动，松弛前 列腺和膀胱颈平 滑肌阻断交感神 经活动，松弛前 列腺和膀胱颈平 滑肌→→改善症状， 增加尿流率改善症状， 增加尿流率作用机制作用机制参考文献5. Michael Marberger. The MTOPS study: new findings, new insights, and clininal implications for the managerment of BPH. Eruopean Urology, 2006:Supp5;628-633.北大医院继续教育北大医院继续教育34作用松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿 障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。

连续使用1 个月无明显症状改善则停用作用松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿 障碍的症状，起效较快，属于对证治疗连续使用1 个月无明显症状改善则停用α受体阻滞剂概述α受体阻滞剂概述• 分类选择性α分类选择性α1 1受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪 2mg/日高选择性α受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪 2mg/日高选择性α1 1受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日北大医院继续教育北大医院继续教育35•头晕头晕•头痛头痛•无力、困倦无力、困倦•体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）•逆行射精逆行射精α受体阻滞剂的副作用α受体阻滞剂的副作用北大医院继续教育北大医院继续教育36针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程睾酮睾酮双氢睾酮↓双氢睾酮↓5α还原酶5α还原酶缩小BPH患者前列腺体积缩小BPH患者前列腺体积降低BPH患者的膀胱出口梗阻的静力性因素缓解BPH患者的下尿路症状改善排尿困难降低BPH患者的膀胱出口梗阻的静力性因素缓解BPH患者的下尿路症状改善排尿困难5α-还原酶抑制剂机理5α-还原酶抑制剂机理预防远期并发症预防远期并发症北大医院继续教育北大医院继续教育37• 非那雄胺（保列治）非那雄胺（保列治）?治疗前列腺体积增大伴下尿路症状BPH患者治疗前列腺体积增大伴下尿路症状BPH患者?防止BPH高危性患者防止BPH高危性患者的临床进展的临床进展（ＰＶ＞３０ｍｌ，ＰＳＡ＞１．３ｎｇ／ｍｌ）（ＰＶ＞３０ｍｌ，ＰＳＡ＞１．３ｎｇ／ｍｌ）?常用剂量5mg/日（５ｍｇ／片）常用剂量5mg/日（５ｍｇ／片）• 依立雄胺依立雄胺5α-还原酶抑制剂分类5α-还原酶抑制剂分类北大医院继续教育北大医院继续教育384年年PLESS研究研究引自John D.McConnell et al. 基线1 2 34基线1 2 34保列治保列治® ®（非那雄胺）与安慰剂比较的4年研究结果（非那雄胺）与安慰剂比较的4年研究结果前列腺体积较基线值变化(%)（平均值±标准 差）前列腺体积较基线值变化(%)（平均值±标准 差）安慰剂保列治安慰剂保列治® （非那雄胺）（非那雄胺）年年降低降低32%P＜＜0.001药物对前列腺体积的影响药物对前列腺体积的影响参考文献：John D.McConnell et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557-63北大医院继续教育北大医院继续教育39植物制剂可能的作用机制植物制剂可能的作用机制抑制5α-还原酶抑制5α-还原酶 抗炎作用 干扰生长因子抗炎作用 干扰生长因子 抗雄激素作用 雌激素样作用 抑制芳香化酶抗雄激素作用 雌激素样作用 抑制芳香化酶 降低性激素结合球蛋白 改变胆固醇代谢降低性激素结合球蛋白 改变胆固醇代谢 对α-肾上腺素能受体作用对α-肾上腺素能受体作用 游离自由基清除作用 改变脂质过氧化 调节泌乳素介导的前列腺增生 保护膀胱和逼尿肌功能 安慰剂效应游离自由基清除作用 改变脂质过氧化 调节泌乳素介导的前列腺增生 保护膀胱和逼尿肌功能 安慰剂效应北大医院继续教育北大医院继续教育40植物制剂的疗效植物制剂的疗效1）有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当，且没有明显副作用。

2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义1）有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当，且没有明显副作用2）以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义临床常用植物类药物：舍尼通等临床常用植物类药物：舍尼通等北大医院继续教育北大医院继续教育41中等程度下尿路症状：单药治疗中等程度下尿路症状：单药治疗 α-受体阻滞剂 植物制剂 5 α还原酶抑制剂α-受体阻滞剂 植物制剂 5 α还原酶抑制剂重度下尿路症状：联合治疗重度下尿路症状：联合治疗 α-受体阻滞剂 + 5 α还原酶抑制剂 α-受体阻滞剂 + 植物制剂α-受体阻滞剂 + 5 α还原酶抑制剂 α-受体阻滞剂 + 植物制剂BPH药物治疗模式BPH药物治疗模式北大医院继续教育北大医院继续教育42适用于前列腺体积增大、有。