成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南(2018版)临床解读.ppt

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南（2018版）临床解读,博海医院呼吸内科 张齐武,定义,阻塞性睡眠呼吸暂停 (O SA ) 是一种以睡眠打鼾伴呼吸暂停和 日间思睡为主要临床表现的睡眠呼吸疾病，患病率为 2％ ～4％ 该病可引起间歇性低氧、高碳酸血症以及 睡眠结构紊乱 ，并可导致高血压 、冠心病 、心律失常 、脑血管病 、认 知功能 障碍、2 型糖尿病等多器官多系统损害 中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,流行病学,未经治疗的重度 O SA 患者病死率比普 通人群 高3.8 倍 我国OSA 患者高血压患病率为 49.3％ ，顽固性高血压患者中OSA 患者占83％ OSA人群发生卒中的概率是对照组的 4.33 倍 ，病死率是对照组的 1.98 倍 O SA 对身体多个系统都会造成损害 ，是一种名副其实的全身性疾病 中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,第一部分 概 述,病因及危险因素,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,引起OSA的其它疾病,、等,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,临床表现---典型症状,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,临床表现---心血管系统,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,临床表现---呼吸.内分泌.泌尿生殖,临床表现---消化.神经精神.血液,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,临床表现---眼.耳.口腔颌面,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,体格检查,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,体格检查---推荐意见,①从鼻腔到下咽任何部位的相对狭窄都可能导致 OSA 的发生，需要对颌面、鼻腔、咽腔阻塞 与狭窄程度进行评价 【1B 】。

②对肥胖(BM I 25 kg/m 2) 患者除颈围外 ，建议补充测量胸围、腹围、臀围、肘围【2C】中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,辅 助检 查---多导 睡眠监测 (PSG ),辅 助检 查---睡 眠 中 心 外 睡 眠 监 测,OCST，也称 家 庭 睡 眠监 测 ，适 用于以下情况 ： 因行动不便或 出于安全考虑不适合进行 PSG 监测 ； ) 无实施 PSG 监测的条件 ，临床情况紧急 ； (3) 高度怀疑 OSA ，无复杂共患疾病 ； (4 )不采用 PSG ，不影响并存睡眠障碍 的诊断OCST忌用于,睡眠监测---推荐意见,(1) 对于有典型表现的中重度OSA且无严重基础疾病或阿片类药物使用 的患者 ，使用PSG 或 OCST 均足以诊断【1B 】； (2 )若 OCST 阴性或与临床不符，推荐追加 PSG 【1A 】； (3 )对于合并严重心肺疾病、神经肌肉疾病 、清醒时通气不足或睡眠低通气风险较高、慢性 阿片类药物使用或严重失 眠的患者 ，采用 PSG 而非 OCST 【1C 】； (4 )第 1 次 PSG 结果阴性且仍可疑OSA 时追加第 2 次 PSG 【2D 】,多次睡眠潜伏期试验(MSLT ),为评估间思睡程度的客观指标 ，但不作为评估和诊断 OSA 的常规手段 。

已经得到最优治疗的患者若仍伴有严重日间思 睡 ，可 通过该 检查辅 助判断是否共 患其他 睡 眠疾 病 中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,OSA的临床评估流程,气道评估---推荐意见,(1) 鼻咽内窥镜检查及 M utler 试验有助于初步评价上气道解剖异常程度 以及上气道易塌陷部位【1B 】； (2 ) 头颅定位测量分析有助于评价是否存在颅颌面骨骼结构 的异常【1B 】； (3) 对于考虑 OSA 外科治疗以及可疑上气道 占位患者，推荐治疗前完善上气道三维 CT 重建或上气道核磁共振检查【1A 】； (4 )食管压测量以及药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于精准判断患者睡眠期气道塌 陷部位 ，建议用于上气道手术 的术前 评估 ，有利于提高手术有效率【2B 】中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,其他相关评估,其他相关评估---推荐意见,(1) 不推荐在客观睡眠监测缺失的情况下应用主观量表单独诊断 OSA【1B 】； (2 ) 可疑有日间通气不足或出现 呼吸衰竭者可行血 常规 、血气分析及肺功能检查【2C】； (3 )可疑甲状腺功能低下者或短期体质量迅速增加者可测定甲状腺激素水平【2C 】；,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,其他相关评估---推荐意见,(4 ) 可疑患有代谢综合征者可测空腹血糖 、血脂、必要时行口服葡萄糖耐量试验【2C】； (5 )可疑睡眠期心律失常或睡眠状态下心率波动幅度较大者可行动态心电图检查 【 2C 】； (6 ) 可疑血压 的昼夜节律异常者可行动态血压监测【 2C 】,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,诊断标准,满足下述 (A + B ) 或 C A：出现以下 至少 1 项 ： (1) 患者 主诉 困倦 、非恢 复性 睡眠、乏力或失 眠； (2 ) 因憋气或 喘息从 睡眠 中醒来 ； (3 ) 同寝室或其他 目击者报告患者在睡眠期间存在习惯性打鼾 、呼吸中断或二者 皆有 ； (4 ) 已确诊高血压 、心境 障碍 、认知功能障碍 、冠心病 、脑血管疾病、充血性心力衰竭 、心房颤动或 2 型糖尿病。

中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,成人OSA 病情程度判断依据,注 ：O SA ：阻 塞性 睡 眠 呼吸 暂停 ；A H I：呼 吸暂 停 低 通气 指 数 ；SaO2 ：动脉血氧饱和度 ； a：主要依据 ；b ：辅 助依据,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,病情判断---推荐意见,推荐采用 ESS 辅助评估日间思睡程度【1C 】 病因及并发症的评估应包括： ①是否存在相关疾病 ，如甲状腺功能减退、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等【1B 】； ②有无并发症和合并症，如代谢综合征 、糖尿病、高血压、肺动脉高压 、肺心病、心律失常、脑血管意外 、红细胞增多症等【1B 】； ③有无合并其他睡眠疾病【 1C 】,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,诊断标准,B ：PSG或者 OCST 证实监测期 间发生呼 吸事件 ≥5 次/h ，包括阻塞性呼吸暂停、混合性呼吸暂停 、低通气和呼吸努力相关性觉醒(R E RA s) C ：PSG 或者 O CST 证实监测期间发生呼吸事件 ≥15 次/h，包括阻塞性呼吸暂停 、混合性 呼吸暂停、低通气和 R E RA s,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,鉴别诊断,第二部分 多学科治疗细则,多学科治疗----一 般治疗,(1) 推荐对所有超重患者 (BM I≥23 kg/m2 ) 应鼓励其减重 ；肥胖患者根据不同病情，减重方法可分为非手术治疗和手术治疗 【1B 】； (2 )推荐 OSA 患者戒烟【1B 】、戒酒、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物【2D 】； (3 )建议体位治疗，包括侧卧位睡眠、适当抬高床头【2c 】； (4 )建议避免日间过度劳累 ，避免睡眠剥夺【2B 】。

中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,无创气道正压通气 (NPPV ) 治疗的意义,,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,NPPV 治疗的适应症,⑴中、重 度 OSA (A H I≥15 次/h) ； ⑵轻度 OSA (5 次/h ≤AHI 15次/h ) 但症状 明显(如日间思睡 、认知障碍及抑郁等 ) ，合并或并发心脑血管疾病 、糖尿病 等 ； ⑶OSA 患者围手术期 治疗 ； ⑷经过手术或其他治疗后仍存在 的 OSA ； ⑸OSA与慢阻肺重叠综合征中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,NPPV 治疗的相对禁忌证,胸部 X 线片或 CT 发现肺大泡 ； 气胸或纵 隔气肿 ； 血压明显 降低 ( 90/60 m m H g) ； 急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者 ； 脑脊液漏 、颅脑外伤或颅内积气 ； 急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控 制者 ； 青光眼等,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,NPPV工作模式的选择,①CPAP为一线治疗手段 ，包括合并心功能不全者【1A 】； ②自动持续气道正压通气 (APA P ) 适用于C PA P 不耐受者、饮酒后OSA 、体位及睡眠时相相关OSA 、体质量增减显著的患者等【1B 】； ③双水平气道正压通气 (BiPA P ) 适用于 CPAP 治 疗压力超 过15 cmH20 、不能耐受 CPAP者以及合并 CSA 或肺泡低通气疾病 ，如慢阻肺 、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征【1B 】。

中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,压力滴定,分夜压力滴定实施的前提条件,PSG监测至少 2 h ，且 AHI 40 次/h ，此时即可行 PSG下的 CPAP滴定 ； 滴定时间 3 h ； 滴定期间 PSG 证实 CPA P 滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件 ，包括仰卧位及 REM睡眠期的呼吸事件 若 PSG 符合标准 (1) ，但不 能满 足以上第(2 ) 、(3 ) 标准 ，应再次行整夜压力滴定中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,APAP 压力滴定,滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接 APAP 后让患者入 睡 ，第 2 天根 据 自动分析报告 确定治疗 压力 实 验室外 或 居家 APAP 也 可用 于压 力滴 定和治疗 APAP 不推荐用于 OSA 伴血 流动力学不稳定 、CSA 或夜 间低通气等疾病 的治疗 ，对该类患者应进行 PSG 下整夜人工压力滴定 若滴定压力已达到 15 cmH2O 仍不能消除阻塞性呼吸事件 ，应考 虑更换 为 BiPAP 模 式 ，但 为获取 BiPAP理想压力值 ，需另一夜压力滴定。

中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,OSA患者的氧疗,CPA P 治疗消除所有呼吸事件后 ，若 SaO2 仍有较大波动 ，尤其是在 REM 睡眠期SaO2 ≤88％，可辅以氧疗【2B 】； 对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾 患的 OSA 患者，首先需给予有效的治疗模式 如 BiPAP ，解除患者上气道塌陷，消除阻塞性与中枢性呼吸事件及肺泡低通气 ，可在此基础上适 当辅 以氧疗【2B 】 OSA 患者夜间氧疗需在NPPV支持下进行 ， 氧疗期间需警惕肺泡低通气的发生 中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,口腔矫治器,(1)口腔矫治器可作为单纯鼾症和轻、中度患者的一线治疗方法【1A 】， 可与手术或NPPV 联合应用治疗重度 OSA【1A 】； (2 )口腔矫治器治疗时 ，需根据患者具体情况选择或定制 【2C】； (3 )建议口腔矫治器治疗前后均进行 PSG 监测【 2C 】； (4 )建议头颅定位侧位片和曲面断层片为常规影像学检查【2B 】； (5 )口腔矫治器为长期医疗过程，推荐制定长期复诊方案【1B 】,中华医学杂 志 2018 ， 98 （24 ）：1902-14.,鼻腔手术,(1) 单独鼻腔手术并不能有效降低A H I，故不推荐作为 OSA 的一线治疗【1B 】； (2 )鼻腔手术有助于降低鼻腔阻力从而提高 CPAP 治疗依从性 ，但需注意保证鼻腔支架的稳定性 ，推荐术后再次行压力滴定调整相关参数后继续 CP。