【新版】糖尿病健康管理规范解析.ppt

2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范解析管理服务规范解析主要内容主要内容n服务对象n服务内容n服务流程n服务要求n服务记录n考核指标2010年3月1日健康管理健康管理n健康管理是指对个体或群体的健康进行全健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和以面监测、分析、评估、提供健康咨询和以及对及对健康危险因素健康危险因素进行干预的全过程进行干预的全过程2010年3月1日服务对象n辖区内辖区内35岁以上及岁以上及2型糖尿病患者型糖尿病患者n2 2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，3535岁以岁以后明显上升后明显上升. .n糖尿病分为糖尿病分为1 1型、型、2 2型、其他特殊类型、妊娠糖尿型、其他特殊类型、妊娠糖尿病四种，其中病四种，其中2 2型糖尿病占糖尿病患者的型糖尿病占糖尿病患者的90%90% 2010年3月1日服务内容服务内容（一）型糖尿病筛查（一）型糖尿病筛查n 对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，性的健康教育，n建议其每年至少测量建议其每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小时小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

血糖，并接受医务人员的生活方式指导2010年3月1日n2型糖尿病高危人群为型糖尿病高危人群为 年龄年龄35岁岁,BMI24BMI24有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者有有高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇降降低低和和/ /或或高高甘甘油油三三酯酯血血症者症者有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者年年龄龄3030岁岁的的妊妊娠娠妇妇女女；有有妊妊娠娠糖糖尿尿病病史史者者；有有曾分娩大婴儿（出生时体重曾分娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；）者；2010年3月1日n高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等加强筛查，尽早检出糖尿病n利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检n利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检n通过各级医院门诊检查n加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病n对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查2010年3月1日n定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预n人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出型糖尿病病例只有经过筛查才能检出n筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。

但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 2010年3月1日n强化生活方式干预预防糖尿病的可行性以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30%-50%芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 2010年3月1日n生生活活方方式式干干预预相相对对中中等等程程度度地地纠纠正正生生活活方方式式就就会产生效益主食减少2 - 3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%n改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周2010年3月1日（二）对确诊的（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

次的面对面随访随访内容：随访内容：1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，高血糖（高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L）；）；高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg）；）；酮症酸中毒酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过39度或有其他的突发异常情况，度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊并应在以上危险情况之一须在处理后紧急转诊并应在2周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情况如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）室、社区卫生服务中心（站）2010年3月1日2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2） ），检查足背动脉搏动。

3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）5、了解患者服药情况2010年3月1日6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预分类干预2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患者分类干预管理表空腹血糖（空腹血糖（mmolmmol/L/L）药物反应药物反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.0无无维持现状1-2月7.0(一次) )不良反应无调整增加现药的剂量更换增加不同类降糖药2周连续两次血糖控制不满意难以控制新出现或原有加重转诊2周2010年3月1日n7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现哪些异常时应立即就诊告诉患者出现哪些异常时应立即就诊n防治糖尿病的三个防治糖尿病的三个“五五” 预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标2010年3月1日预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点n对糖尿病无知：多懂点儿n热量摄取过多：少吃点儿n体力活动减少：勤动点儿n心理应激增多：放松点儿n必要的时候： 药用点儿 2010年3月1日治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车n 糖尿病教育与心理治疗n饮食治疗n运动治疗n药物治疗n糖尿病监测2010年3月1日监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标n体重达标：减肥体重达标：减肥n血糖达标：降糖血糖达标：降糖n血压达标：降压血压达标：降压n血脂达标：调脂血脂达标：调脂n血粘达标：降粘血粘达标：降粘2010年3月1日（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 内容内容n血压、血压、n体重、体重、n空腹血糖空腹血糖n一般体格检查一般体格检查n视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查， 2010年3月1日有条件的地区建议增加以下检查：n糖化血红蛋白、n尿常规（或尿微量白蛋白）、n血脂、n眼底、n心电图、n胸部线片、n超2010年3月1日n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查检查n老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复刻重复”。

过过1分钟后请其再次重复如被检查者分钟后请其再次重复如被检查者无法立即重复或无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量简易智力状态检查量表表”检查检查2010年3月1日三、服务流程三、服务流程2010年3月1日四、服务要求四、服务要求（一）健康管理（一）健康管理n由医生负责随访，由医生负责随访，n应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，n主动与患者联系主动与患者联系保证管理的连续性保证管理的连续性2010年3月1日（二）随访患者方式（二）随访患者方式n预约门诊就诊、预约门诊就诊、n追踪追踪n家庭访视家庭访视n集体随访集体随访（三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况（三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况n社区卫生诊断社区卫生诊断 n门诊服务门诊服务n筛查筛查n健康档案健康档案 多种途径发现多种途径发现2型糖尿病患者，型糖尿病患者，2010年3月1日 (四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

意接受服务六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案健康档案2010年3月1日六、六、2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表填表说明填表说明1本表为本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写每型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）如有其他阳性体征，请填写在其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏体重斜线前填写一栏体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标2010年3月1日3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标活方式指导，与患者共同制定下次随访目标n日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸，吸烟者写出每天的吸烟量烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量次随访目标吸烟量“支支”。

n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”白酒酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两n运动：填写每周几次，每次多少分钟即运动：填写每周几次，每次多少分钟即“次周，次周，分钟次分钟次”横线上填写目前情况，横线下填写下次随横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标访时应达到的目标2010年3月1日n主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量为每天各餐食、饼干等淀粉类食物）的摄入量为每天各餐的合计量的合计量n 心理调整：根据医生印象选择对应的选项心理调整：根据医生印象选择对应的选项n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善。