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胰岛素的临床应用 首都医科大学附属 北京安贞医院 罗平,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,细胞的功能 (,Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258,HbA1c 与平均血浆葡萄糖水平的相关性,平均血糖 HbA1c （） mmol/L mg/dL 5.0 5.0 90 6.0 6.7 120 7.0 8.3 150 8.0 10.0 180 9.0 11.7 210 10.0 13.3 240 11.0 16.7 300 12.0 18.3 330,Leahy JL, Cefalu WT. Insulin Therapy. Marcel Dekker, Inc. 2002. pp 16,胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病 妊娠糖尿病 2型糖尿病，发生下列情况时， 必须使用胰岛素治疗(1)酮症酸 中毒或反复出现酮症、非酮症 性高渗昏迷、乳酸性酸中毒； (2)急性心肌梗塞、合并严重感 染、脑血管意外、创伤、大手 术等应激状态；(3)糖尿病性肾,病、视网膜病、神经病变、消 耗性疾病、(4)病人同时患有需 用肾上腺皮质激素或垂体前叶 激素治疗的疾病，如系统性红 斑狼疮、类风湿性关节炎、哮 喘及垂体前叶功能减退等；(5) 显著消瘦的病人；(6)经饮食、运动及口服降糖药物治疗未获得良好控制 (7)新诊断糖尿病血糖较高的病人,胰岛素对于正常的糖代谢、蛋白 代谢和脂肪代谢是必需的。

在所有使 用胰岛素的病例，胰岛素的剂量必须 个体化，并与饮食治疗和运动疗法相 适应 加强血糖检测,胰岛素从猪胰腺得到，或通过 重组DNA技术或对猪胰岛素进行化 学修饰制备与人胰岛素化学结构相 同的胰岛素胰岛素类似物通过对 胰岛素分子的氨基酸序列进行修饰 而制备不同类型和种属的胰岛素 具有不同的药理学特性,对于孕妇、准备怀孕的妇女、对动物胰岛素过敏或有免疫抵抗的体、刚开始胰岛素治疗的病人和预期只间断使用胰岛素的病人，优选使用人胰岛素胰岛素类型和种属、注射术、 胰岛素抗体、注射部位和个体病人的 反应差异均可影响胰岛素作用的起始 时间、程度、和持续时间改变胰岛 素种属可能影响血糖控制,胰岛素的分泌 基础状态 1uh 进餐刺激 5uh 低血糖时30mg/dl 停止分泌,普通胰岛素(RI) 起效0.5h 高峰2-4h 持续6-8h 中效胰岛素(NPH) 起效1-2h高峰6-12h持续18-24h 混合胰岛素 常规人胰岛素 400u瓶(10ml) 常规人胰岛素笔芯 300u支(3ml) 中效人胰岛素 400u瓶(10ml) 中效人胰岛素笔芯 300u支(3ml) 预混人胰岛素笔芯 300u支(3ml,胰岛素注射器 笔式注射器 优伴（美国礼来公司） 诺和（丹麦诺和诺德公司） 甘舒霖（中国通化东宝公司） 胰岛素泵（美敦力MiniMed、罗氏公司） 人工胰,胰岛素初始用量 根据空腹（餐后）血糖、体重、饮食、运动、疾病等全面评估，原则上从小剂量开始，逐步调整。

按体重估算： 每日胰岛素用量(u)=0.2-0.6u/kg 每片口服降糖药相当于4u胰岛素,高血糖临床情况时（300mg/dl以上）胰岛素治疗 0.1u/kg/h，使血糖控制250mg/dl以下后过渡到常规治疗 胰岛素给予方法 静脉滴入 皮下注射 每12小时监测血糖，根据血糖调节胰岛素剂量血糖下降速率为70100mg/dl,胰岛素常用方法 模拟正常人胰岛素分泌 早 RI 午 RI 晚 RI 早 RI 午RI 晚 RI 睡前 NPH 早 RI+NPH 晚RI+NPH 早 NPH(or)RI+NPH RI+PZI RI:PZI=2:1 相当于NPH 先抽RI再抽PZI CSII(胰岛素泵,联合应用 口服降糖药+睡前NPH 胰岛素+二甲双胍、噻唑烷二 酮类、- 糖苷酶抑制剂,剂量分配 RI 早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH剂量根据早晨空腹(禁 食8小时以上)血糖水平确定 RI+NPH or NPH 早餐前2/3， 晚餐前1/3,血糖监测原则 任何时间的血糖均有临床意义每日测血糖至少4次(空腹、餐前或后、睡前晚1011点，必要时测凌晨13点)，每23个月检测HbA1c 胰岛素调整原则 根据血糖情况，每次4u，每日8u。

每23天调整一次,快速血糖仪,胰岛素的副作用 常见 低血糖反应增加 胰岛素性水肿 眼屈光不正 体重增加？ 罕见 皮下脂肪萎缩 胰岛素过敏,胰岛素泵治疗 胰岛素泵治疗的好处： 提高糖尿病控制水平 血糖控制平稳、HbA1c下降、减少低血糖的发生 改善生活质量 日常生活、工作正常化 减少医疗费用支出 其他 减少平均住院日，降低医护人员的劳动强度,谢谢,Active Insulin （活性胰岛素,概念,Active Insulin （活性胰岛素） 上次已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素 Insulin Stacking （胰岛素累积） 在使用补充大剂量校正高血糖时体内仍有显著的活性胰岛素量,药代动力学和药效学的比较,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,p. 1501,峰值百分比,时间 (分钟,NovoLog vs Humalog药代动力学数据,300,350,250,200,150,100,50,0,NovoLog,Humalog,Free Insulin (pmol/L,Time (hours,Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21,活性胰岛素与时间的关系曲线,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,速效型,常规型,残留量百分比,时间 (小时,不同时间点活性胰岛素(Lispro/Aspart)百分比,在 2 小时 40 分时51% of 胰岛素仍有活性,基础胰岛素 基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。

餐前大剂量 用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛素。