临床医学发热待查的诊断思路和合理治疗_1

1、发热待查的诊断思路 和合理治疗,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？,经典发热待查的定义,发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,国外对特殊人群FUO的定义,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。,国内，经典的FUO定义仍是最为适用的,发热机制,调定点理论 有致热原性发热 内源性致热源、外源性致热源 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 对躯体的影响,FUO病因构成,发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热

2、度,病史线索,？,伴随症状,表1 发热待查的病史线索,体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,SBE的结膜瘀点,Jane-way 损害,Oslers 结节,Still 病皮疹,SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮,实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断,发热待查常见病因分析,一

3、、感染性疾病,结核病 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 发热可能是最初唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验,一、感染性疾病,伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 肥达反应的诊断价值 感染性心内膜炎 IE的临床特点发生了很大的变化 欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,一、感染性疾病,败血症 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。 腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,一、感染性疾病,胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。 艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。 其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,二、肿瘤,淋巴瘤 以发热为主要症状或首

4、发症状者占1630 周期热最具特征，PelEbstein型热 病程较长，最长可达34年 可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。,二、肿瘤,恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体性肿瘤,三、结缔组织疾病,系统性红斑狼疮 90以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。 8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,三、结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6 药物热 亚急性甲状腺炎 混合性结缔组织病(MCTD),四、其他,肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。 伪装热 家族性地中海热(FMF)及周期热,表2 发热待查的最常见的原因,表3 引起发热待查的疾病,FUO应针对病因做出 相应的处理和治疗 但是在病因未明时 合理的处理十分重要,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,抗菌

5、药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施,关于诊断性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎,我劝一个草率结婚的朋友离婚。她平静的告诉我，如果说当初鲁莽结婚是个错误。那么，现在草率离婚是一错再错。这位朋友后来还是离婚了，大家一致认为她的行为很理性。 同样的故事正在互联网搜索巨头谷歌身上发生，但是谷歌选择了草率“离婚”。 饮鸩止渴 由于急于抑制苹果iphone手机翻天覆地的产业冲击，谷歌采取急功近利的粗糙型开放策略。饮鸩

6、止渴的策略一时取得了成果。市场研究公司尼尔森最近公布的数据显示，在通过Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nextel三大运营商经销后，谷歌Android手机在美国市场上的销售量已经超过iPhone。另一家市场研究公司iSuppli甚至认为，全球范围内使用Android操作系统的手机数量将在 2012年超过苹果iPhone。 表面繁华的背后，是Android生态系统的一团糟，谷歌正在为自己的粗放型开放策略买单。 用户对谷歌手机的态度从开始的好奇、后来的犹豫，变成强烈的批评。“大多Android手机程序都是垃圾，乱七八糟的”，一位手机发烧友迅速投奔了iphone的阵营：“同样的植物人大战僵尸游戏，在谷歌手机和iphone手机上的体验简直没法比” 混乱，还是混乱。一切一切的乱象，折射出谷歌已经失去对Android生态系统的控制。这一切的根源，我的判断是开放策略初期过于宽松，导致失去控制权。混乱的生态系统表现在用户手机上，就是应用程序的混乱和粗燥。 一错再错 为此，谷歌开始采取对策。最近，有国内厂商称新的Android3.0开始关闭应用程序的API(应用程序编程接口)，

7、统一Android界面。这意味着，谷歌将放弃其初始开放策略，开始封闭管理。 粗看之下，谷歌认识到自己的错误。既然是过度开放导致的错误，那么收紧开放尺度是很自然的逻辑，无懈可击。但我认为，谷歌仓促收紧开放策略仍然是个错误。打个比喻。如果过度开放的政策是草率结婚，那么草率的封闭就是草率离婚。这么判断的原因很简单，谷歌把Android开放出去的那一天，Android已经不属于谷歌。谷歌没有认识到这一点，还以为Android只是自己的。 合作伙伴对谷歌封闭政策的反应加强了我的判断结论。经济观察报报道，国内第一家生产基于Android平台手机的设计公司创杨通信，近日已经被迫出售。创杨通信负责人给出的出售理由是，“因为不愿意甘当炮灰而选择放弃。” 按照目前Android3.0将统一界面的想法，未来的手机市场将出现毫无差异化的产品。这对于企业来说，几乎意味着不可避免的价格战。利润空间的微薄，导致合作伙伴生存环境恶劣。于是大量退出几乎是一种必然。 除了为合作伙伴找到新的利益空间，谷歌还将面临开放阵营精神层面的声讨，这对谷歌的挑战会更大。如果说谷歌为了自己竞争的私利利用了开放，赢得了名声。那么，谷歌不能

8、一脚把开放踢开，他现在还需要为这种名声买单。 如果只顾自己收网，谷歌会被面临铺天盖地的道德谴责。谷歌，希望你准备好了，三思而行。 木桶效应就是指一个水桶无论有多高，它盛水的高度取决于其中最低的那块木板。这在选购手机的时候也同样适用。尤其是很多用户在购买手机的时候， 都会专注于某一个参数，比如要求处理器主频要高达1GHz，但一部手机的整机表现是由多个因素组成，所以在购买手机的时候一定要从整体的角度上来看一部手 机的性除了处理器主频以外，其实还有很多影响整机表现的元素，比如运行内存(RAM)、机身内存(ROM)、操作系统、厂商对系统的优化都会有所影 响。不过在很多用户眼中，这几项却远没有处理器主频重要。而如果忽略这几项的话，可能买到一个主频很高，但整机性能却仍然不令人满意的机型。 用户在-财务部员工 老子不求人，人人求老子！于是乎，这帮狗屎们天天拽得好像自己是救世主是其他员工的再生父母一样，牛！超级牛！100牛！我活这么大了还真没看到过不牛的财务，这帮人其实在公司是同事们最不敢得罪、但更是最让人看不起，人际关系最差的一群人，当然，据我观察，也是离婚率最高的一类人。 最有城府最有心计的人-人

9、力资源部员工 每天的工作就是算计如何搞出用最小代价换取最大回报的提议来讨好老板，看谁不顺眼就想方设法算计如何在考核、薪酬奖金分配方面给他穿小鞋的鸟人。：智商最高情商最差的人-研发部员工 技术过硬，为人木衲。上台发言三分钟 搞不出一句话来，向领导汇报工作结结巴巴没 更多精品文档请访问我的个人主页http:/ 谢，再见！个半小时理不出个头绪来。企业中最好管理的一群伪知识分子，可以被任意剥削，基本上不会反抗，或者从来就没有过反抗的意识 最吊儿郎当和无耻的人-销售部员工 老板们财富的来源，老板们最想讨好的一群人，这群人其实也是最无耻公司内口碑最差却又人际关系最和谐的一群人。天天吊儿郎当的来公司报个到，调戏一下前台，和狐朋狗友打打电话，10点不到就开始琢磨找借口出门拜见客户，其实下午就是上 所述，大家在选购手机的时候一定要综合考虑一款手机的硬件规格。除此之外，也不要把硬件看的太过重要，就比如苹果iPhone 3GS在硬件配置上并不出众，但却在操控手感以及软件资源上目前难有机型企及。更高分辨率能获得更为逼真细腻的显示效果，所以对于屏幕的分辨率绝大多数人都会偏向于分辨率更高的机型。但对于笔者 所说的高分辨率未必是好事会有所怀疑。其实这里说的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率机型。在此前，就有几款“悲情”机型在分辨率上吃了不小 的亏。 大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款颇具代表意义的机型，Diamond上市的手机市场还处于QVGA时代、只有少数旗舰机皇采用WVGA这样级别的屏幕，由于HTC Diamond却采用了VGA这一过渡型的分辨率，而也正是因为这一点，Diamond很多软件都未有支持或无法完美运行，可谓是一个不小的遗憾。除此之 外，曾经非常经典的,附赠人生心语 人生太短，聪明太晚 人生太短，聪明太晚(1) 我们都老得太快 却聪明得太迟 把钱省下来，等待退休后再去享受 结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了。 人生太短，聪明太晚(2) 当自己有足够的能力善待自己时

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