损伤控制性手术教学课件

1、损伤(snshng)控制手术第一页，共五十八页。损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，意思(y s)是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery,DCS)和损伤控制手术(damage control operation,DCO）的概念又称救命手术第二页，共五十八页。损伤损伤(snshng)(snshng)控制性外科控制性外科 Damage control surgery（DCS）损伤损伤(snshng)控制性手术控制性手术 Damage control operation（DCO）DCO 是近年来创伤外科领域是近年来创伤外科领域(ln y)中涌现出中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则来的一个极有实用价值的外科原则第三页，共五十八页。DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础1DCS适应症

2、适应症2DCS策略的实施方法策略的实施方法3本课程内容本课程内容第四页，共五十八页。DCS发生发展及理论基础发生发展及理论基础1第五页，共五十八页。在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时n 改变以往改变以往(ywng)在早期就进行复杂、完整手术的策略在早期就进行复杂、完整手术的策略n 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：即：3 3个阶段个阶段(jidun)(jidun)原则：原则：1 初期简化手术初期简化手术 2 紧接着进行紧接着进行ICU复苏复苏 3 最后进行确定性手术最后进行确定性手术 处理处理(chl)致命性损伤致命性损伤处理非致命处理非致命性创伤性创伤第六页，共五十八页。n把存活率放在中心把存活率放在中心(zhngxn)地位地位n放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式放弃追求手术成功

3、率的传统手术治疗模式核心核心(hxn)n不同于常规手术不同于常规手术n也不同于一般也不同于一般(ybn)的急诊手术的急诊手术n欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则第七页，共五十八页。起源起源(qyun)(qyun)可以追溯到可以追溯到2020世纪前期，二次世界大战至越南战争期间世纪前期，二次世界大战至越南战争期间由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得期手术的概念在战伤救治中得到充分到充分(chngfn)发展，并成为创伤救治的标准程序发展，并成为创伤救治的标准程序第八页，共五十八页。当时当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术伤后填塞止血和早期终止剖腹手术(shush)的方法的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献年以后，随着外科技术的进步

4、，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染报道填塞术后组织坏死、感染(gnrn)及再出血等并发症，及再出血等并发症，“填塞填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用不再作为主流外科技术而逐年弃用第九页，共五十八页。n此此期间，以肝叶切除止血为代表期间，以肝叶切除止血为代表(dibio)大量大量高难度、复杂高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治耗时的手术应用于多发伤的救治尤其上世纪尤其上世纪5070年年代随着麻醉随着麻醉学学的发展的发展(fzhn)、ICU的出现及的出现及外科手术水平的提高外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗使得创伤期确定性治疗(zhlio)的概念风靡一时的概念风靡一时n主张主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤修复所有创伤第十页，共五十八页。10多年过去后，人们在总结多年过去后，人们在总结(zngji)上述治疗的结果时上述治疗的结果时n 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复技术的提高患者的死亡率却没有明

5、显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的杂的高难度手术并没有取得良好的疗效疗效n 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重等严重(ynzhng)并发并发症是导致患者死亡的主要原因症是导致患者死亡的主要原因惊奇惊奇(jngq)地发现地发现第十一页，共五十八页。n20世纪世纪(shj)70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果nFeliciano等在等在1981年采用该技术治疗年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出例严重肝损伤大出血的病人，存活率达血的病人，存活率达90%第十二页，共五十八页。1983年年Stone等回顾总结了等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制在创伤早期若施行简单的手术控制(kngzh)(kngzh)损伤，可以挽救

6、原来认为不可挽救的危重患者损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者n由于由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒和凝血体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍障碍(zhng i)n 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手术期内死亡率可达患者的围手术期内死亡率可达90以上以上提出提出“损伤控损伤控制制(kngzh)外科外科理念理念第十三页，共五十八页。nRotondo等和等和Brenneman等分别等分别(fnbi)报告了应用报告了应用DCS救救治严重多发伤患者的成功经验治严重多发伤患者的成功经验n美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束的操作规范，包括控制出血后迅速结束(jish)手术，持续积极的手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文复苏以及再次确定性手术，这是文献中献中“损伤控制性手术损伤控制性手术”的首次报道的首次报道1

7、993年DCS理论(lln)初步形成第十四页，共五十八页。1997年，年，Rotondo等对过去等对过去20年来采用年来采用“损伤控制损伤控制”原则治原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为，并发症发生率为39%；合并肝外伤；合并肝外伤(wishng)(wishng)创伤的病人，创伤的病人，死亡率增加到死亡率增加到60%，并发症发生率增加到，并发症发生率增加到43%；两者相加，总；两者相加，总死亡率为死亡率为52%，并发症发生率为，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管所以，尽管“损伤控制性手术损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可其原则仍逐渐获得认可DCS理论(lln)发展第十五页，共五十八页。在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念(l nin)(l nin)得到了进得到了进一步深化。一步深化。Gawande于于2004年在

8、年在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上著文描上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。DCS理论(lln)深化第十六页，共五十八页。DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征死亡三联征（体温（体温(twn)不升、酸中毒和凝血障碍）不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的在于降低严重创伤的死亡率。伤的死亡率。DCS理论体系形成(xngchng)第十七页，共五十八页。“损伤控制损伤控制(kngzh)(kngzh)”可以理解为有可以理解为有双重含义双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，出血和污染，使之不再发展使之不再发展 又控制手术本身

9、带来的损伤，保存伤员的生命，又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间为后续治疗创造条件，赢得时间第十八页，共五十八页。体温(twn)不升（低体温(twn)）原因失血、大量失血、大量(dling)(dling)液体复苏液体复苏体腔暴露使热量丢失增加体腔暴露使热量丢失增加加之产热功能损害加之产热功能损害严重创伤患者中心温度明显降低严重创伤患者中心温度明显降低第十九页，共五十八页。Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现发现(fxin)(fxin)即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为失量至少为4.6故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。恢复温度敏感性凝血功能。Jurkouich等报道等报道(bodo)，病人中心温度从病人中心温度从34降至降至32以下，死亡率将从以下，死亡率将从40

10、增加到增加到100第二十页，共五十八页。低体温会导致低体温会导致(dozh)(dozh)1.1.心律失常心律失常2.2.心搏出量减少心搏出量减少3.3.外周血管阻力增加外周血管阻力增加4.4.血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移5.5.氧释放减少氧释放减少6.6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.7.低温还可抑制免疫监视系统功能低温还可抑制免疫监视系统功能体温(twn)不升（低体温(twn)）后果第二十一页，共五十八页。1.1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子损害，凝血因子、合成减少合成减少2.2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；）大量增加；3.3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重重(jizhng)(jizhng)了凝血障碍。了凝血障碍。凝血功能(gngnng)紊乱第二十二页，共五十八页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒1.1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转

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