异丙酚对体外循环患者肺保护作用的临床研究_1

1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果异丙酚对体外循环患者肺保护作用的临床研究摘 要 目的：通过观察异丙酚对体外循环(CPB)患者中性粒细胞(PMN)核因子B(NFB)活性和肺顺应性的 影响 ，探讨异丙酚肺保护作用机制。 方法 ：将30例行CPB心瓣膜置换术病例随机分成D组(CPB期间异丙酚麻醉维持组)和M组(咪唑安定麻醉维持组)，每组15例。分别于麻醉前、CPB开始后30 min、CPB停止后30 min、h、2h抽取桡动脉血ml，运用电泳迁移率实验检测NFB活性，使用Datex多功能气体监测仪，观察并记录患者CPB前、停机即刻、术毕气道压力及肺顺应性变化。分别采用配对和非配对t检验进行组内、组间差异的统计学 分析 ，比较两组间PMN NFB活性和气道压力、肺顺应性变化。 结果：两组患者PMN NFB活性在CPB停止后30 min达到峰值，观察组在CPB开始后30 min、CPB停止后30 min、h、2h PMN NFB活性低于对照组。CPB停机即刻，两组患者气道顺应性明显降低，D组患者

2、明显高于M组(P)。结论：异丙酚可以减低CPB患者PMN NFB活性，对CPB期间肺损伤具有一定保护作用。 关键词 异丙酚；心肺转流术；核因子B；肺保护 Protection of Propofol on Pulmonary Function in Patients Undergoing Cardiopulmonary Bypass Abstract ：Objective To study the effects of propofol on the NFB activity and pulmonary compliance and explore mechanism of its pulmonary Thirty ASA patients undergoing cardiac valve replacement surgery with CPB were randomly divided into two groups. Anesthesia was maintained with propfol in group P and with midazolam in group M. m

3、illiliter radial artery blood was abstracted before induction of anesthesia,0 min after CPB,0 min, hours andhours after CPB finishing. NFB activity was tested in electrophoretic mobility shift assay (EMSA). The variety of pulmonary compliance and peak pressure of airway before CPB, at the end of CPB and surgery was monitored and recorded. The differences between the two groups were analyzed with Student ttest. Results The peak value of NFB activity was got0 min after CPB in both group. The NFB a

4、ctivity in group P was lower than that in group D0 min after CPB,0 min, hours andhours after CPB finishing. Pulmonary compliance decreased significantly in both groups at the end of CPB, but it was better in group P than that in group M at the end of CPB or at the end of surgery (P Key words: Propofol; Cardiopulmonary bypass; NFB ; Pulmonary protection 心肺转流术(Cardiopulmonary Bypass，CPB)可触发一系列全身急性炎症反应(SIR)，核因子B(Nuclear FactorB，NFB)，是多种细胞因子和炎症介质的基因转录和级联放大过程的共同通路和作用位点，该基因序列的活化可加重CPB及心脏缺血再灌注损伤中的炎症反应程

5、度1。近年来的 研究 表明，异丙酚可以通过影响PMN的效应作用、促/抗炎细胞因子水平、氧自由基和一氧化氮的产生等炎性反应多个环节来防止过度失控的全身炎性反应的发生2。本项研究以通过比较不同麻醉维持方法的CPB患者PMN NFB活性和肺顺应性的影响，探讨异丙酚影响CPB引起的全身急性炎症反应的可能机制及其在CPB中 应用 的优点。 1 材料与方法 一般资料 选取本院风湿性心脏病于CPB下行心瓣膜置换术病例30例，ASA体格分级级级，剔除术前有风湿活动者及合并冠心病、糖尿病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病或感染性疾病，所有病例术前均未使用糖皮质激素。随机分成D组(异丙酚组)和M组(咪唑安定组)各15例，两组患者性别、年龄、体表面积、CPB控制及主动脉阻断时间(30 min)差异均无统计学意义。 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射吗啡 mg/kg、东莨菪碱g/kg。依次静脉注射咪唑安定/kg，芬太尼g/kg，维库溴铵 mg/kg进行麻醉诱导；气管插管后，使用Drager麻醉机机械通气(潮气量为ml/kg10 ml/kg，呼吸频率为12次/min)，维持动脉二氧化碳分压3mmHg40 mmHg。

6、麻醉维持以吸入异氟醚、间断静脉注射维库溴铵为主，分别于切皮前、CPB前追加芬太尼10 g/kg，芬太尼总量达30 g/kg40 g/kg，CPB前停异氟醚。观察组于CPB前静脉注射异丙酚1 mg/kg后，以mg/ (kgh)mg/ (kgh)持续泵入，开放主动脉后改为mg/ (kgh)维持至CPB结束。对照组CPB期间给予咪唑安定 mg/kg/kg，氟哌利多 mg/kg/kg。应用Sarns TM000体外循环机，美国产成人型膜式氧合器，预充量为100 ml。转流中氧浓度为65%70%，非搏动性灌注，维持红细胞压积(Hct)25%30%，鼻咽温22，灌注流量80 ml/(kgmin)l00 ml/(kgmin)，维持平均动脉压50 mmHg80 mmHg。阻断升主动脉同时经主动脉根部灌注晶体停跳液10 ml/kg1ml/kg，以后间隔30 min灌注冷血停跳液10 ml/kg，维持心电呈等电位线。 标本采集和测定 PMN NFB活性测定 分别在麻醉前(T1)、CPB开始后30 min(T2)、CPB停止后30 min(T3)、h(T4)、2h(T5)从桡动脉无菌采ml抗凝血备用。抗凝血

7、按以下步骤进行，PMN的分离：采用密度梯度离心法分离PMN。用无血清改良Eagles培养液(DMEM)悬浮PMN，配制PMN工作悬液109/ml，并立即放入冰箱保存；细胞核蛋白的提取3：将分离的PMN用 mol PBS液冲洗并离心，沉淀悬浮于200 l 裂解液(20 mM HEPES ，10 mM KCI, mM NaVanadate，1 mM EDTA, 10% Glycerol , 1 mM DTT，1 mM PMSF)，研磨、离心后沉淀，并重复一次以上步骤，得到纯净的细胞核。沉淀悬浮于200 l 裂解液(20 mM HEPES ，10 mM KCI， mM NaVanadate，1 mM EDTA，0% Glycerol， 氯化钠, 1 mM DTT，1 mM PMSF)，离心取上清液，改良酚试剂法测定蛋白浓度，分装，-80 保存；序列寡核苷酸的同位素标记：采用末端标记法将NFB的DNA结合位点(5AGT TGA GGG GAC TTT CCC AGG C3，3TCA ACT CCC CTG AAA GGG TCC G5)标记-32PATP。用乙醇沉淀法去除未标记寡核苷酸探针；G

8、el Shift Assay：将核蛋白提取物与同位素标记的寡核苷酸探针室温下共同孵育30 min，加1 l 10点样缓冲液，经4%非变性聚丙烯酞胺凝胶恒压电泳分离蛋白，剥离凝胶置真空干胶仪干燥、压片，-80 放射自显影7h。冲洗X光片，灰度扫描，以积分灰度值表示NFB的活性变化。 肺顺应性测定 使用Datex多功能气体监测仪连续监测气道峰压(Ppeak)、动态肺顺应性(Cc)，分别于CPB前、CPB停止后即刻及术毕测量并记录上述指标。 统计学方法 所有数据录入软件包，以计量资料采用均数标准差(s)表示，分别采用配对和非配对t检验进行组内、组间差异的统计学分析，以P 结果 .1 不同时间点两组CPB患者PMN NFB活性的比较 两组患者PMN NFB活性在CPB停止后30 min达到峰值，观察组在CPB开始后30 min、CPB停止后30 min、h、2h PMN NFB活性低于对照组，差异有统计学意义，见表1。 .2 CPB前后两组患者肺功能变化 与CPB前比较，CPB停机后即刻两组PAWpeak均升高，Cc方面表现为明显降低(P 表1 不同时间点两组CPB患者PMN NFB活性比较

9、注：与M组比较，# P 表2 两组患者CPB前后肺功能变化比较 注:与M组比较，# P 讨论 NFB具有多向性调节功能，广泛参与CPB介导的炎症反应。CPB炎症反应的病理生理过程中产生的重要的细胞因子有IL1、IL2、IL8、IL10、TNF、NO等，这些物质可作用于IB蛋白激酶(IKK)， 影响 IB的磷酸化降解，加速NFB的活化；NFB活化后易位入核又通过诱导靶基因，加快这些炎性因子的转录4。 研究 表明，异丙酚可以减少PMN释放促炎性细胞因子IL8、TNF，同时增加抗炎性细胞因子IL1Ra、 IL10的产生，这些细胞因子可以调控NFB的活化、转录过程，从而抑制NFB的促炎作用2。本次实验测定了两组不同麻醉 方法 的CPB患者PMN NFB的表达活性，结果显示两组患者随着CPB的启动而PMN NFB活性增高，并于CPB停止后30 min达到表达峰值，说明CPB的启动后，可以促进PMN中的NFB活化、转移入核。同咪唑安定组相比，异丙酚组在CPB开始后30 min、CPB停止后30 min、h和2h这4个时间点的NFB活性均明显低于对照组，差异有统计学意义(P 参考 文献 ： 1 尹光明,喻田,余志豪.核因子kappa B与体外循环炎性反应J.国外医学麻醉学与复苏分册,XX,25(6):353356. 2 高巨, 曾邦雄. 异丙酚与SIRS J.国外医学麻醉学与复苏分册,XX,

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