胸痛临床诊疗指南
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1、 胸痛临床诊疗指南 【概述】 胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫 感，喘不过气。常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急诊症状之一。 因为胸痛发生机制复杂，可能不是一种疾病。因为真正的心脏病不一定表现 典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。为此作为急诊医师要认 真对待胸痛、仔细评估、进一步观察治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊 误诊。 【临床表现】 1严重威胁生命的胸痛常见于：急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛、ST 段 抬高型心梗、非 ST 段抬高型心梗)；急性心包填塞；主动脉夹层；上腹 部腹主动脉瘤破裂；急性肺动脉栓塞；张力性气胸。 这些疾病的共同特征：发病突然、朐痛剧烈(有糖尿病者可为无痛性，但伴有 呼吸困难)、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压升高或降低、呼吸窘迫感呼吸 困难志不清、烦躁不安、恐惧、面色苍白、皮肤湿冷、少尿。初发胸痛如果没 有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给以足够的重视，因为新发心 绞痛可以没有任何生命体征变化，在心电图检查正常情况下，突然发生心性猝 死。 (1)胸主动脉夹层：胸痛突然发生呈撕裂样疼痛，伴有晕厥出汗恶
2、心呕吐焦虑 不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异常肿块，要做尿潜血试验，有利于发 现主动脉瘤或夹层，床旁 X 线胸片，患者病情稳定做胸腹部 CT 如有指征做盆 腔 CT。 (2)张力性气胸：在用力后突发剧烈胸痛，发病局限于患侧，呈刀割或针刺样 疼痛，伴呼吸困难或窘迫，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊 呼吸音多消失，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压下降或休 克，胸片可确定诊断。 (3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，类似急腹症，卧位加剧，坐位前倾 减轻，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克脉压减 小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST 段凹面向上抬高，或心电交替， 胸片无帮助，无肺水肿。确诊最佳途径是床旁急诊超声检查，在极度危险病例 心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。 (4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短、晕厥等休克表现，尤其伴有单侧或 双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状，心电图有右束支阻滞或 S1QT改变， X 线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、低氧血症、 过度换气、血浆 D-二聚体升高，心脏超声示肺动脉压高或右
3、心负荷过重，放射 核素肺通气灌注扫描，螺旋 CT 和磁共振显像和肺动脉造影可确诊。 (5)心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困难、咳嗽、发绀、颈静脉怒张、血 压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于 80mmHg，烦躁不安，面色苍白，皮 肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少180 次分)控制心率心律。 6床旁放置心电除颤仪。 7请相关科室会诊。 【注意事项】 1对胸痛就诊患者要严谨认真对待，不得有半点马虎大意。 2特别是对经过一系列心电图、心肌酶、胸片、B 超等检查仍不能明确诊断 者，一定要留观，反复评估。 3对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄 3050 岁患者，更 应引起注意，即使心肌酶心电图正常者也应重视，因为此类新发生心绞痛更易 发生心源性猝死。 4经过一系列检查仍不能明确诊断者，应及时请相关专业科室会诊。 5对即刻威胁生命胸痛，血流动力学不稳定者，一定要先稳定生命体征，积 极处理并寻找原因。 6经过反复评估，经一系列检查仍未发现问题，家属要求回家或转院者，一 定要有履行告知和签字手续。 7对明确诊断要送病房或导管室者要有医师陪护并监护。 8对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的， 但要注意潜在危及生命的因素。 9对特殊胸痛患者要注意随访反馈结果，便于总结经验。
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